Билет № 12 Хирургия

У больной Б., 52 года, после обильного застолья с большим приемом жирной пищи через 12 часов появились жестокие опоясывающие боль в эпигастральной области и многократная, не

Ответ к ситуационной задаче № 12

1. Острый панкреатит.

2. Возможно привлечение как международной (н-р Атланта 1992), так и отечественной классификаций.

3. Активация ферментов в протоковой системе и аутоагрессия в ткани железы.

4. Описана отечная форма, геморрагического, жирового панкреонекроза.

5. Оценка по шкалам RANSON, APACHE – II, и т.д.

6. Описание всего спектра консервативного лечения.

7. Ультрасонография, КТ, лапароскопия.

8. Переход в хронический панкреатит, исход в кисту ПЖ, свищевую форму и т.д.

9. Операция показана при наличии инфицированного/неинфицированного – ограниченного/распространенного панкреонекроза. Суть операции – поэтапное санирование и некрсеквестрэктомия

Гинекология

Больная Р., 49 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, слабость,

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 12

1.Климактерическое маточное кровотечение

2.Ановуляция, длительная персистенция фолликула.

3.Раздельное диагностиченское выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки, УЗИ.

4.Нет.

5.Старение гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников, нарушение циклического выброса гонадотропинов и процесса созревания фолликулов.

б.Имеется анемия средней степени тяжести.

7.Гестаген.

8.По возрастному фактору: ювенильные, в детородном возрасте, климактерические. В основе функционально-морфологические изменения в яичниках: 1) Ановуляторные - кратковременная ритмическая персистенция фолликула; длительная персистенция фолликула; атрезия фолликула. 2) Овуляторные -укорочение фолликулярной фазы; укорочение лютеиновой фазы; Удлинение лютеиновой фазы.

9.1 этап- остановка кровотечения- гемостаз. 2 этап- регуляция менструальной функции или меностаз. 3-Й этап- реабилитация генеративной функции и компенсация обменно-эндокринных нарушений.

10.Выраженные пролиферативные изменения в эндометрии, отсутствуют секреторные преобразования.

11.Кровотечение в пременопаузе (ановуляторное). Анемия средней степени тяжести. Тромбофлебит глубоких вен.

12.Хирургяческий гемостаз: РДВ, гестагены (17-ОПК, депо-провера, депостат-200), аитигонадотропины (даназол). Три-шесть месяцев непрерывной терапии подавляют функцию яичников и приводят к атрофии

эндометрия.

13.Показаний для операции нет.

14..Золадекс, бусерелин, диферелин.

15.Нет, для назначения ЗГТ нужны показании

Внутренние болезни

Больной Н, 37 лет, инженер. Предъявляет жалобы на одышку при подъеме по лестнице выше второго этажа, давящие загрудинные и в левой половине грудной клетки боли, возникающие при ускорении ходьбы, подъеме по

Эталон ответа к задаче № 12

1. Основной клинический синдром – боли в груди в сочетании с одышкой и головокружением.

2. Дифференциальная диагностика: общим является наличие приступообразных загрудинных давящих болей при физической нагрузке, одышка при физической нагрузке.

Характерно: более зрелый возраст, акцент второго тона на аорте, признаки дислипидемии. Не характерно головокружение и синкопальные состояния при физических нагрузках, приступы сердцебиения в покое, признаки легочной гипертензии, шумовая симптоматика. Не типичны подобные изменения ЭКГ при отсутствии клиники острого инфаркта миокарда, нормальных лабораторных показателях.

Аортальный стеноз. Общим является клиника стенокардии, синкопальные состояния, систолический шум на аорте, признаки сердечной недостаточности.

Для аортального стеноза характерны клинические синдромы – стенокардия, низкое АД, головная боль, головокружение, утомляемость, медленный пульс, грубый систолический шум на аорте с характерным проведением, левожелудочковые синдромы (выявляемые с помощью осмотра, ЭКГ, рентгенологического, ЭХО-кардиографического исследований, зондирования полостей сердца).

Не характерен систолический шум на аорте без проведения, систолический шум недостаточности митрального клапана, раннее наступление легочной гипертензии.

Митральная недостаточность. Общими являются одышка при физической нагрузке, сердцебиения, систолический шум, акцент II тона над легочной артерией.

Для митральной недостаточности характерны: нарастание синдромов правожелудочковой недостаточности с появлением отеков на ногах и гепатомегалией, пансистолический шум слева от грудины с проведением в подмышечную область, с систолическим дрожанием на верхушке, развитие легочной гипертензии, признаки гипертрофии правых отделов сердца.

Не характерны приступы стенокардии с головокружениями и синкопальными состояниями, не характерны вышеперечисленные изменения ЭКГ.

3. Предварительный диагноз – Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз На основании жалоб больного на приступообразные загрудинные боли и головокружения при физических нагрузках, одышку, приступы сердцебиений в покое, характерной шумовой симптоматики, типичных “гигантских” отрицательных Т в V₁ - V₄, данных ЭХО-кардиографии.

4. Назначить:

ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови, липидограмма

ЭХО-КС с допплерографией

Суточное мониторирование ЭКГ

УЗИ органов брюшной полости

Рентгенография грудной клетки.

Ангиовентрикулография

5. Окончательный диагноз: Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия с поражением базальной части межжелудочковой перегородки с обструкцией выносящего тракта левого желудочка), III стадия, синдром стенокардии II ф.кл., пароксизмальная тахикардия неуточненная, дисциркуляторная энцефалопатия II ст., вторичная митральная недостаточность, легочная гипертензия, ХСН IIa, III ф.кл..

6. Лечение в стационаре. Режим – общий.

Диета с ограничением жидкости и соли.

Метопролол 200 мг в cутки (в случае непереносимости или побочных эффектов – верапамил

240-320 мг в сутки или кордарон по схеме от 1200 мг в сутки до поддерживающей суточной

дозы 200 мг)

Диротон 10 мг в сутки

Фуросемид 20 мг ежедневно

Назначение нитратов per os возможно после позитивной ЭХО-КС пробы с нитроглицерином.

7. Хирургическое лечение показано больным с рефрактерными к медикаментозному лечению симптомами, у которых обструкция выносящего тракта подтверждена при катетеризации и градиент давления превышает 50 мм. рт. ст..

Виды хирургического лечения:

• Септальная миотомия

• Септальняа миоэктомия

• Алкогольная абляция межжелудочковой перегородки

В некоторых случаях требуется протезирование митрального клапана, при повреждении проводящих путей - установка постоянного кардиостимулятора

8. Осложнения:

• Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких)

• Острый инфаркт миокарда

• Острое нарушение мозгового кровообращения

• Желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков

9. Прогноз неблагоприятный, наиболее часто больные умирают внезапно, в том числе на фоне физической нагрузки.

Факторы риска внезапной смерти при ИГСС:

• Манифестация заболевания в молодом возрасте (до 16 лет)

• Наличие в семейном анамнезе эпизодов внезапной смерти

• Частые синкопальные состояния

• Эпизоды желудочковой тахикардии

• Патологическое изменение уровня АД во время нагрузок

Больные стойко нетрудоспособны при развитии сердечной недостаточности, частых

приступах стенокардии, частых синкопальных состояниях.

10. Профилактика: вторичная для предупреждения осложнений.