2. Легочно-плевральный:
острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.
умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.
инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела. Становятся слышны мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью наблюдаются значительные выпоты в плевральную полость.
3. Лихорадочный синдром - субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.
4. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника, раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.
5. Иммунологический синдром пульмонит, рецидивирующий плеврит, уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов развивается на 2-3 неделе заболевания НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ При массивной ТЭЛА — сердечно-легочная реанимация. При выраженной артериальной гипотензии: - оксигенотерапия; - катетеризация центральной или периферической вены; - норадреналин 4 -8 мг в 400 мл 5 -10 % раствора глюкозы внутривенно капельно; - реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно; - гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно; - после внутривенного струйного введения 30 мг преднизолона — стрептокиназа 250 000 ME внутривенно капельно и течение 30 мин, затем 1 250 000 ME капельно со скоростью 100 000 МЕ/ч; - ацетилсалициловая кислота 0, 25 г внутрь. .
Если не вводили стрептокиназу, то вводят гепарин внутривенно капельно (1000 ЕД/ч).
40.
90. Реабилитация больных с инфарктом миокард. Прогноз, профилактика, мсэ.
РЕАБИЛИТАЦИЯ 1 этап. Стационарный – начинается с момента поступления в больницу (блок кардиореанимации, ПИТ, кардиологическое отделение). Основные мероприятия: диагностика, лечение после восстановления проходимости коронарных сосудов, оценка прогноза и риска осложнений ИМ1.
2 этап. Стационарный реабилитационный – занимает весь острый период ИМ (до 28 суток) после перевода пациента в специализированное реабилитационное или инфарктное отделение, а затем в санаторий кардиологического профиля. Здесь становится возможной более интенсивная физическая активность1.
3 этап. Амбулаторный – проводится в поликлинике и дома под контролем кардиолога и врача лечебной физкультуры. На первый план выходит профилактика повторного инфаркта, ишемической болезни сердца, лечение атеросклероза. Диспансерное наблюдение продолжается в течение года и дольше.
Физическая I. В первые сутки после госпитализации чаще всего назначается строгий постельный режим, который со второго дня расширяют и дополняют лечебной гимнастикой, состоящей из индивидуально подобранных упражнений. Постепенно пациент может увеличивать время, когда он может сидеть, стоять, а позже и ходить по отделению. Обычно через 7-18 дней разрешаются прогулки до 2-3 км в медленном темпе и занятия на велотренажере1.
В конце этапа рассчитывается уровень сердечно-сосудистого риска. Для этого проводится повторное электрокардиографическое обследование, определяется выраженность атеросклеротических изменений, оцениваются способности сердца на ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца).
II. После перевода в реабилитационное отделение или санаторий проводят пробы с физической нагрузкой. По их результатам выбирают оптимальную физическую нагрузку и ее вид. Также учитывают методы восстановления кровотока в коронарных артериях, скорость освоения различных ступеней активности на предыдущем этапе и общее состояние3.
В комплекс лечебной физкультуры (ЛФК) постепенно включают ходьбу в более быстром темпе, плавание, занятия на тренажерах3. III. На амбулаторном этапе определяющим является функциональный класс ишемической болезни сердца (ИБС), который устанавливают с помощью исследования, в ходе которого оценивается рост потребления кислорода при физической нагрузке (велоэргометрия, тредмил тест - ходьба по «бегущей дороге»). Этот тест отражает не только работу сердечно-сосудистой системы, но и дыхательной3. Медикаментозная (вторичная профилактика) 1. Бета-адреноблокаторы. Назначаются практически всем пациентам после ИМ, независимо от наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Уменьшают потребность миокарда в кислороде и снижают риск внезапной смерти, а также способствуют увеличению продолжительности жизни4.
2. Антиагреганты. Предупреждают образование тромбов в сосудах, снижают воспаление во внутренней сосудистой оболочке, уменьшают риск развития сосудистых катастроф (инфарктов, инсультов)5.
3. Статины. Снижают уровень атерогенного холестерина (липопротеидов низкой плотности – ХС-ЛПНП), предупреждая прогрессирование атеросклероза и формирование новых атеросклеротических бляшек в сосудах. Доказано, что уменьшение концентрации ХС-ЛПНП на 1 ммоль/л снижает риск смерти от ИБС и ее осложнений на 34%, а также потребность в оперативном лечении4.
4. Нитропрепараты. Применяются, если у пациента сохраняются приступы стенокардии, или на электрокардиограмме регистрируются признаки безболевой ишемии4.
5. Антиаритмические препараты. Назначаются при необходимости для лечения различных видов аритмий, которые иногда встречаются у пациентов, перенесших ИМ4.
6. Гипотензивные средства. Назначаются в случае необходимости лечения гипертонической болезни, обычно подбирается несколько препаратов, сочетание которых дает оптимальный результат для каждого пациента4.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА - регулярные физические нагрузки – не меньше двух раз в неделю, лучше всего подходят аэробные тренировки; - рациональное питание – 4–5 приемов пищи в день, в одно и то же время, причем ограничить продукты с высоким содержанием углеводов и жиров, отдавая предпочтение фруктам и овощам; - отказ от употребления алкоголя и курения – безопасная доза спиртных напитков (в пересчете на чистый спирт) составляет около 30 мл для мужчин и 20 мл для женщин в сутки; - избегание эмоциональных перегрузок – в этом вам поможет полноценный отдых, здоровый сон, физические нагрузки, медитация, аутотренинг и консультации психотерапевта; - периодические профосмотры – посещайте врача хотя бы раз в год, это позволит выявить патологические изменения на ранних стадиях; - лечение сопутствующих заболеваний – очень важно контролировать диабет, повышенное давление и другие болезни, приводящие к инфаркту. ПРОГНОЗ Инфаркт миокарда является тяжелым, сопряженным с опасными осложнениями заболеванием. Большая часть летальных исходов развивается в первые сутки после инфаркта миокарда. Насосная способность сердца связана с локализацией и объемом зоны инфаркта. При повреждении более 50% миокарда, как правило, сердце функционировать не может, что вызывает кардиогенный шок и гибель пациента. Даже при менее обширном повреждении сердце не всегда справляется нагрузками, в результате чего развивается сердечная недостаточность.
По истечении острого периода прогноз на выздоровление хороший. Неблагоприятные перспективы у пациентов с осложненным течением инфаркта миокарда.
МСЭ Трудоспособность больного ИБС зависит от тяжести нарушений коронарного кровообращения и сократительной способности миокарда, а также от вида профессиональной деятельности. Больные со стабильной стенокардией напряжения могут нуждаться во временном освобождении от работы на дней в зависимости от функционального класса, чаще всего для объективной оценки состояния и подбора более адекватной терапии. Больные с медленно прогрессирующей стенокардии могут лечиться амбулаторно, продолжительность их временной нетрудоспособности – в пределах 30 дней. На МСЭК направляются: - Лица, перенесшие инфаркт миокарда, отнесенные к 3-му и, в особенности, к 4-му функциональному реабилитационному классу. Им устанавливается инвалидность 2-3-й группы. - Лица, у которых имеется необходимость рационального трудоустройства (перемена профессии). Такие больные могут быть признаны на 6-12 мес. инвалидами 2-группы ввиду потери профессии и необходимости социальной реадаптации. Если пациент может работать по специальности с сокращенным рабочим днем, он признается инвалидом 3-й группы. -Если больной не трудоспособен и нуждается в постоянном уходе, становится вопрос об определении 1-й группы инвалидности.
102. Основные симптомы заболеваний пищевода, методы исследования. Диагностические критерии органических и функциональных повреждений пищевода. СИМПТОМЫ Дисфагия - нарушение акта глотания, затрудненное глотание. На ранних стадиях носит приходящий характер, но постепенно нарастает. Степени дисфагии: 1 степень - затрудненное прохождение твердой пищи; 2 степень - затрудненное прохождение кашицеобразной пищи; 3 степень - затрудненное прохождение жидкости.
Повышенное слюноотделение (саливация).
Боль за грудиной: в ранних стадиях - прерывистая при глотании, в поздних - постоянная тупая, сверлящая.
Срыгивание, пищеводная рвота - регургитация.
Чувство расширения за грудиной, что связано с расширением пищевода выше опухоли и задержкой в нем пищи.
Дурной запах изо рта - признак гниения пищи в пищеводе или распада опухоли МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Биохимические и клинические анализы крови, мочи, кала в диагностике заболеваний пищевода имеют весьма ограниченное значение. 1.При подозрении на злокачественные опухоли пищевода применяется цитологическое исследование промывных вод, полученных при промывании пищевода изотоническим раствором или тканей, полученных при помощи биопсии. 2.Рентген - достаточно информативный метод позволяет с большой достоверностью изучить топографию, анатомическое строение и функциональные свойства пищевода. Абсолютных противопоказаний к исследованию пищевода нет. Относительными противопоказаниями являются заведомое нарушение целостности стенок пищевода и невозможность проведения процедуры в положении лежа при изменениях в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Рентгенологическое исследование проводится строго натощак. Накануне желательно сделать подготовку в виде легкого ужина с исключением молока, фруктов и овощей. В качестве контрастного вещества используется жидкая бариевая смесь (100 г сульфата бария на 100 г воды). Для исследования шейного отдела пищевода к бариевой смеси добавляют 100 мл йодлипола. Процедуру детального изучения рельефа слизистой необходимо проводить в положении Тренделенбурга или Квинке (таз и ноги расположены выше головы). Рентгенологическое исследование пищевода включает в себя рентгеноскопию и рентгенографию. Во время рентгеноскопии в различные фазы прохождения комка контрастной массы можно выявить функциональные нарушения пищевода. При подозрении на опухоль, инородные тела, грыжу и ахалазию целесообразно сделать прицельные снимки. Следующий этап - контрастное исследование пищевода, сочетающее рентгеноскопию и рентгенографию с максимальным диафрагмированием и минимальной экспозицией. При этом важное место занимает изучение общего вида туго заполненного пищевода. Различают транзиторные и органические деформации, которые отражают обычно тотальное вовлечение мышечного слоя в патологический процесс. Существенное значение имеет определение тонуса и моторики стенок и сфинктеров пищевода, поскольку в одних случаях функциональная патология способствует распознаванию органической, а в других - ее маскирует. 3. Эзофагогастродуоденоскопия - диагностическое исследование, позволяющее визуально изучить стенки пищевода, использовать прицельно биопсию и цитологические исследования, а также использовать демонстрацию и документально отобразить данные исследования на фотопленке. Эндоскопия пищевода практически не имеет противопоказаний, исключение составляют ожог пищевода в первые 7-10 дней, эрозивные эзофагиты, аневризма аорты, тяжелая степень нарушения кровообращения, заболевания гортани. 4.Для цитологического исследования проводится биопсия слизистой оболочки пищевода при подозрении на онкологические заболевания. 5. Дополнительным дифференциально-диагностическим методом исследования пищевода являются радионуклидный метод и внутрипищеводная рН-метрия. Метод рН-метрии позволяет определить частоту, амплитуду и интенсивность желудочно-пищеводного рефлюкса. Отличия органической и функциональной дисфагии:
1.Органическая дисфагия возникает у лиц среднего и пожилого возраста, функциональная — чаще у молодых. 2.Органическая дисфагия постоянна. Функциональнаядисфагия - носит пароксизмальный, приступообразныйхарактер. Провоцируется нервным перенапряжением,поспешной едой, приемом слишком холодной или слишком горячей пищи.
3.При органической дисфагии сначала затруднено прохождение твердой пищи, затем кашицеобразной изатем жидкой - прогрессирующий характер.
4.Функциональная дисфагия - носит парадоксальный характер. При ней труднее проходит жидкая пища, твердая пища - легче.
5. Органическая дисфагия может сопровождаться пищеводной рвотой, кровотечением. Функциональная дисфагия такими симптомами не сопровождается, может сопровождаться спастической болью. 103. Клиника острого и хронического эзофагита. Основные моменты в лечении эзофагита.
КЛИНИКА ОСТРОГО: Выраженность симптоматики при остром эзофагите имеет прямую зависимость от выраженности воспалительного процесса в слизистой пищевода. При катаральной форме эзофагит может протекать без клинических симптомов, только иногда проявляясь повышенной чувствительностью пищевода к горячей или холодной пище.
Тяжелые формы эзофагита проявляются выраженным болевым симптомом (острая,
сильная, жгучая боль за грудиной, отдающая в шею и спину), расстройством глотания (дисфагия) из-за сильной боли, изжогой, повышенным слюноотделением.
В крайне тяжелых случаях – кровавая рвота вплоть до шокового состояния. Тяжело
протекающий эзофагит спустя неделю может смениться периодом мнимого благополучия (резкое стухание симптомов, возможно даже употребление твердой пищи), но без адекватного лечения спустя несколько недель (до 3-х месяцев) заживления тяжелых дефектов пищеводной стенки может привести к образованию грубых рубцов и стеноза, что приведет к прогрессированию дисфагии и регургитации пищи.
Катаральный Чувство жжения за грудиной, изжога, которые усиливаются во время еды. Характерна гиперсаливация, отрыжка.
Эрозивный На поверхности слизистой формируются эрозии разных размеров, иногда проникающие в подслизистый слой. Симптоматика аналогична катаральной, но проявления более интенсивные.
Геморрагический Развивается при тяжелых инфекционных заболеваниях с бактериемией. На слизистой пищевода образуются множественные очаги микрокровоизлияний, характерна геморрагическая экссудация. Характерны кровавая рвота, мелена, обильное срыгивание слизью с кровью. Может возникать жизнеугрожающее профузное кровотечение. Классические симптомы эзофагита (боль, дисфагия) также имеют место, но отходят на второй план.
Псевдомембранозный Образование фибринозного экссудата, формирующего на поверхности пищевода серую пленку. В тяжелых случаях экссудат пропитывает всю слизистую оболочку и подслизистый слой. Выраженная загрудинная боль, нарушение глотания. Во время рвоты отделяются пленки, при этом оголяется поверхность эрозий и возникают кровотечения.
Флегмонозный При повреждении стенки пищевода инородным телом. В патологический процесс вовлекаются окружающие ткани и органы, в том числе средостение. В зоне повреждения формируется очаг гнойного воспаления, подслизистый слой расплавляется, слизистая некротизируется, возможно ее отслоение. Интенсивный болевой синдром сопровождается интоксикацией, определяющей состояние пациента; характерна гиперсаливация, рвота, припухлость шеи на стороне повреждения, ограничение ее подвижности. Крайне высок риск перфорации пищевода.
Некротический У пациентов с ослабленным иммунитетом вследствие инфекционного повреждения. На слизистой образуются множественные очаги некроза, которые отторгаются с обнажением обширных длительно не заживающих язв. Формируется обильный гнойно-геморрагический экссудат. Клиника определяется течением основного заболевания, на фоне которого возникают выраженные боли и дисфагия.
КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО: При рефлюкс-эзофагите основным клиническим проявлением является изжога (жжение в области эпигастрия и за грудиной). Как правило, изжога усиливается после приема жирной, острой пищи, кофе, газированных напитков. Переедание также способствует развитию симптоматики. Другими вероятными симптомами могут быть: отрыжка (воздухом, кислым, горьким с примесью желчи); ночью может проявляться регургитация.
Нередки присоединения расстройств дыхания, ларингоспазм, бронхиальная астма, частые пневмонии. Симптомы нарушения дыхания проявляются, как правило, ночью, в горизонтальном положении тела.
Хронический эзофагит может протекать с болями за грудиной в районе мечевидного
отростка, иррадиирующими в спину и шею. Для хронического эзофагита характерна
умеренная выраженность болевого симптома.
У детей первого года жизни недостаточность сфинктера пищевода можно
диагностировать по многократным умеренным срыгиваниям сразу после кормления в
горизонтальном положении. При упорных срыгиваниях могут развиться симптомы
гипотрофии.
При типичном течении хронического эзофагита сложность обычно возникает при прохождении жидкой пищи, а при стенозирующем неспецифическом эзофагите и других заболеваниях пищевода – наоборот, твердой, что помогает дифференцировать данные состояния. |
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО: Острый эзофагит вследствие химического ожога требует срочного промывания желудка для удаления химического агента. Для лечения легких форм острых эзофагитов больным рекомендовано воздерживаться от приемов пищи 1-2 дня, медикаментозное лечение заключается в приеме антацидов и препаратов группы фамотидина. После начала питания исключают продукты, способные повредить слизистую (алкоголь, кофе, горячая, острая, грубая пища) и пища, активизирующая выработку желудочного сока (шоколад, жирные продукты). Всем больным эзофагитом рекомендован отказ от курения. При тяжелом протекании болезни - бережное питание вплоть до отказа от энтерального питания, обволакивающие и гелевые антацидные препараты. При выраженной интоксикации – инфузионная терапия с помощью дезинтоксикационных растворов. Для подавления инфекционного процесса – антибиотикотерапия.
При язвенном эзофагите с выраженным болевым симптомом прописано обезболивание и противопоказано промывание желудка. При безуспешности массированного лечения антибиотиками очагов гнойного воспаления (флегмона, абсцесс) – хирургическая санация.
Также показанием к хирургическому лечению эзофагита является развитие тяжелой
стриктуры пищевода, не поддающейся дилатации.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО:
Строгое соблюдение диеты и режима питания и образа жизни.
Диета: употребление умеренного количества мягкой протертой пищи комнатной температуры. Исключение из рациона продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую – острые, жирные, жареные, газированные, алкоголе содержащие продукты. Также исключают пищу, содержащую большое количество клетчатки.
Больным эзофагитом необходимо отказаться от курения и приема лекарственных
препаратов, влияющих на тонус сфинктера пищевода (седативные препараты,
транквилизаторы, теофилин, простагландины и т. п.).
Также следует отказаться от приемов пищи не менее чем за полтора-два часа до сна, не принимать горизонтальное положение после еды, не проводить много времени наклонясь.
Спать рекомендуется на приподнятом изголовье. Не затягиваться в талии.
Лекарственная терапия:
препараты, снижающие кислотность желудочного сока (антациды – оптимальным
выбором являются гелевые антациды с анестетиками, ингибиторы протоновой помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов);
препараты, усиливающие тонус кардии (нижнего сфинктера пищевода и ускоряющие продвижение пищевого комка из желудка в двенадцатиперстную кишку (блокаторы дофа- рецепторов и холиномиметики).
Физиотерапевтическое лечение:
при рефлюкс-эзофагите хороший результат дает амплипульстерапия;
снижение болевого синдрома электрофорезом ганглиоблокаторов;
грязелечение и бальнеотерапия.
При тяжелом течении рефлюкс-эзофагита со стриктурами, язвами и
стенозом физиотерапия противопоказана. Операции при стенозе пищевода заключаются в эндоскопическом рассечении стриктур, расширении или бужировании пищевода. По показаниям проводится резекция и пластика пищевода.
104. Клиника и лечение рака пищевода. КЛИНИКА 1) Затруднение при глотании - ощущается постоянно и усиливается со временем. 2) Боли за грудиной - чувство сдавливания в груди или резкаяжгучую боль, возникающую во время еды. 3) Пищеводная рвота или срыгивание возникает в результате закупорки пищевода, и пища возвращается обратно. 4) Застой остатков пищи в пищеводе вызывает неприятный запах изо рта, который особенно заметен по утрам. Язык обложен, больной жалуется на тошноту. 5) Если опухоль распространилась на другие органы грудной полости, то возникают характерные симптомы. Если метастазы (вторичные раковые опухоли) возникли в легких, то появляются тупые боли в груди, одышка, кашель, набухание надключичной ямки. 6) Осиплость голоса - если опухоль проросла в возвратный нерв или метастазы распространились на голосовые связки 7) Упадок сил и апатия, быстрая утомляемость.
При осмотре лица – может встречаться уменьшение блеска и живости глаз.
Бледность кожных покровов может быть указанием на внутреннее кровотечение.
В далеко зашедших стадиях - сухость кожи и снижение ее тургора.
Выраженное похудание, достигающее степени кахексии, встречается при длительной дисфагии.
В поздних стадиях в надключичной области слева между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью, не спаянный с прилегающей кожей (метастаз Вирхова).
Инструментальные методы: ФЭГДС (позволяет увидеть дефект слизистой, определить его размеры и характер, взять кусочек ткани для гистологического исследования);
Рентген пищевода с контрастированием (позволяет определить распространенность и протяженность ЗНО пищевода, а так же определить тактику хирургического вмешательства);
УЗИ (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов) (эхогенное наличие увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличие метастазов в брюшной полости, а так же прорастание ЗНО желудка в соседние структуры);
КТ органов грудной клетки (более четка визуализация наличий увеличенных л/узлов средостения, а также прорастание ЗНО пищевода в соседние структуры);
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (более четка визуализация наличий увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличий метастазов в брюшной полости);
Морфологическое исследование - основной метод дифференциальной диагностики рака пищевода с другими заболеваниями. Обнаружение в биоптате злокачественных клеток однозначно свидетельствует о раке пищевода, хотя отсутствие признаков опухоли в однократно полученном материале не исключает это заболевание. Только при многократных отрицательных результатах наряду с динамическим наблюдением можно считать патологический процесс доброкачественным. ЛЕЧЕНИЕ 1. Операция Хирургическое лечение применяют в том случае, когда опухоль находится в нижней или средней части пищевода. Его преимущество в том, что в ходе операции удается восстановить просвет пищевода и нормализовать питание. Первый тип операций: вырезают пораженный участок пищевода, отступая вверх и вниз не менее чем по 5 см. Иногда при этом удаляют и верхний отдел желудка. Оставшуюся часть пищевода подшивают к желудку. Второй тип операций выполняется при раке среднего отдела пищевода. На передней брюшной стенке создают отверстие в желудок для питания через зонд. После этого полностью удаляют пищевод. Часто одновременно удаляют и пораженные раком лимфатические узлы. Если операция прошла успешно, и не обнаружились метастазы, то примерно через год создают искусственный пищевод из участка тонкого кишечника. Такое растянутое во времени лечение проводят потому, что больной может не пережить обширного вмешательства. 2. Комбинированный метод Курс химиотерапии и лучевой терапии проводится за 2-3 недели перед операцией. Такая схема позволяет значительно повысить шансы на успех лечения. а) Химиотерапия Отдельное использование препаратов химиотерапии оказалось недостаточно эффективно. Химиопрепараты: Виндезин, Фарморубицин, Митомицин, Блеомицин, 5-фторурацил улучшают состояние больного и продолжительность жизни на 15-20%. В то время как в комбинации с лучевой терапией эффективность лечения достигает 45%. б) Лучевая терапия в трех вариантах: 1) в качестве самостоятельного радикального лечения как альтернатива хирургическому лечению, при стадиях 1-1, преимущественно при плоскоклеточном варианте и обязательно в сочетании с химиотерапией. При этом подводится максимальная доза облучения (60-70Гр) не только на зону опухоли, но и зоны регионарного метастазирования. Лечение проводится длительно (в течение 1,5-2мес). 2) Лучевая терапия может предшествовать оперативному вмешательству, то есть быть первым этапом комбинированного лечения. В этих случаях облучение, направленное на устранение сопутствующих воспалительных явлений и повреждение наиболее чувствительных элементов опухоли, приводит к уменьшению размеров опухоли и нередко делает ее операбельной. Она также проводится в сочетании с химиотерапией. Хирургическое вмешательство целесообразно проводить через 4-5 недель после окончания лучевой терапии. 3) Паллиативная лучевая терапия при № стадии процесса с целью уменьшения опухолевого процесса и облегчения симптомов заболевания. 105. Хронический гастрит, диагностические критерии, классификация. Хронический гастрит - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, выражается в уменьшении количества железистых клеток, нарушении физиологической регенерации, дисплазии слизистой (при прогрессировании развития атрофии и кишечной метаплазии), расстройстве секреторной, моторной и инкреторной функции.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. По расположению зоны воспаления - антральный - фундальный 2. По этиологии - бактериальный - аутоиммунный - эндогенный - ятрогенный - рефлюкс-гастрит
3.По гистологии - поверхностный - атрофический - гиперпластический
4.По состоянию секреторной функции - гипацидный – пониженная секреция - гиперацидный – повышенная секретность - с нормальной секреторной функцией
Клиническая классификация:
хронический гастрит типа А – первичный аутоимунный гастрит дна желудка (фундальный);
гастрит типа В - антральный гастрит бактериального происхождения;
тип С – рефлюкс-гастрит.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Жалобы |
При хронических гастритах выраженных клинических симптомов не наблюдается, возможныесимтомы: • при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите возможны «язвенноподобный» вариант диспепсии (тупые боли в эпигастриии/или в пилородуоденальной зоне» или дискинетический вариант «желудочной диспепсии» - чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота; • при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите возможны симптомы «желудочной диспепсии» – чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота; • при аутоиммунном атрофическом – симптомы В-12-дефицитной анемии и могут быть симптомы «желудочной диспепсии» (смотреть выше). |
Анамнез |
• при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите в анамнезе: отягощенная наследственность по гастродуоденальной патологии (ГДП). Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков; • при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите – в анамнезе длительное течение хроническогоантрального поверхностногоH.pylori- ассоциированного гастрита; • при аутоиммунном атрофическом гастрите – наличие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунныйтиреоидит, гипо-или гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез, СД Iтипа, аутоиммунная (пернициозная) анемия). |
Физикальное обследование |
• при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите могут быть при пальпации живота умеренная болезненность в эпигастральной и в пилоро-дуоденальной области, метеоризм; • при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите – "полированный" язык, или обложенный густым белым налетом.При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области; • при аутоиммунном атрофическом гастрите –признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярныймиелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже –спленомегалия. |
Лабораторные исследования – тест на H.pylori: |
|
быстрый уреазный тест в биоптатах СОЖ |
Взятый при эндоскопии биоптат помещается в специальный раствор с содержанием мочевины и при добавлении индикатора происходит изменение цвета от слабо розового до темно-красного при наличии H.pylori |
Инструментальные исследования |
|
Фиброэзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией |
• При поверхностном антральномH.pylori ассоциированном гастрите – гиперемия, геморрагии ОЖ • При атрофическоммультфиокальном и аутоимунном гастритах – бледность и истончение СОЖ, просвечивание сосудов |
Гистологическое и цитологическое исследование биоптата |
• при поверхностном антральномH.pylori ассоциированном гастрите – нейтрофильная инфильтрация межэпителиальных пространств; • при атрофических гастритах – атрофия железистого аппарата, кишечная метаплазия эпителия. |
106. Клиника, лабораторные и инструментальные методы исследования хронического гастрита типа А (аутоиммунного) и типа В (хеликобактерного). Редкие формы хронических гастритов. Принципы лечения хронического гастрита типа А и В. Хронический гастрит типа А Клиника — в фазе обострения: желудочный дискомфорт (тяжесть после еды, тупые, ноющие боли, отрыжка, тошнота). В стадии декомпенсации: диспепсические расстройства (урчание, метеоризм, расстройства стула) и метаболические нарушения. Объективно: болезненность в эпигастрии. Желудочная секреция: выраженная секреторная недостаточность. Хронический гастрит типа В Клиника: боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи без сезонности; изжога, рвота, болезненность в эпигастрии. Желудочная секреция: при антральном гастрите – повышенная или нормальная; при прогрессировании атрофии – сниженная. Гастроскопия: эрозии, геморрагии; поверхностный гастрит → атрофия → метаплазия. Биопсия слизистой: определяется HP. РЕДКИЕ ФОРМЫ Гранулематозный гастрит Может быть проявлением некоторых системных заболеваний. При болезни Крона наблюдаются изъязвление слизистой, гранулемы и рубцовые стриктуры; обычно при этом присутствует и поражение тонкой кишки. В качестве причин гранулематозного гастрита иногда выступают инфекции: гистоплазмоз, хронический генерализованный гранулематозный кандидоз, сифилис, туберкулез. Атрофически-гиперпластический гастрит (согласно современной классификации - мультифокальный атрофический гастрит с очаговыми гиперплазиями) Характерно сочетание участков атрофии с участками гиперплазий, возникающих из недиференцированных клеток генеративной зоны желудка (локализация - дно желудочковых ямок и шейка желез).
Эозинофильный гастрит Основной морфологический признак - выраженная инфильтрация стенки желудка эозинофилами, обычно в сочетании с эозинофилией . Гастрит может быть изолированным или протекать в рамках эозинофильного гастроэнтерита. При гистологическом исследовании видна диффузная эозинофильная инфильтрация, которая захватывает всю стенку желудка либо ограничена слизистой, подслизистой или мышечной оболочкой. Чаще поражается антральный отдел, складки слизистой которого рельефны, отечны и утолщены. Часто это приводит к сужению выходного отдела желудка. Коллагеновый гастрит Представляет собой гастрит, возникающий при замедленной эвакуации из желудка в сочетании с ахлоргидрией. Морфологически выявляется атрофическая лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. Главный морфологический признак - отложение коллагена в субэпителиальной зоне. Патогенез гастрита рассматривается с позиции иммунных механизмов с нарушением функциональной активности перикриптальных фибробластов. Они замедляют процессы миграции и созревания в сторону ускорения с избыточной продукцией коллагена. Не исключено участие генетических факторов.
ЛЕЧЕНИЕ 1) Общие мероприятия a) диета b) пищевой дневник c) отказ от курения, алкоголя, НПВС 2) Фармакотерапия a) антисекреторные препараты (Н2-блокаторы) b) ИПП(эффективны при болевом язвеноподобном варианте) c) эрадикация H.pylori по стандартной тройной схеме: i) ИПП в ст.дозе 2р/сутки, 7 дней ii) кларитромицин 500 мг 2р/сут, 7 дней iii) амоксициллин 1000 2р/сутки, 7 дней Для повышения эффективности ст.тройной схемы: ● удвоение дозы ИПП ● увеличение приема до 10-14 дней кларитромицина ● добавление висмута трикалия дицитрата 240 мг 2р/сутки ● добавление пробиотика Saceharomyces boulardii 250 мг 2р/сутки
107. Рак желудка, классификация, клиника, диагностика. Лечение и профилактика. КЛАССИФИКАЦИЯ: Гистологическая 1. Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%): а. папиллярная; б. тубулярная; в. Муцинозная; г. перстневидно-клеточный рак. 2. Железисто-плоскоклеточный рак; 3. Плоскоклеточнй рак; 4. Недифференцируемый рак; 5. Мелкоклеточный рак. Макроскопическая 1. Полиповидный рак 2. Изъязвленный рак с четкими границами 3. Изъязвленный рак с нечеткими границами 4. Диффузно-инфильтративный
ФАКТОРЫ РИСКА:
инфицирование H.pylori
курение, алкоголь, проф.вредности
отягощенная наследственность
гипоацидный гастрит
чрезмерное потребление соли, жареного, консервированной пищи
гиповитаминоз
ЯБЖ, полипы желудка
ожирение
КЛИНИКА:
1я ст - чаще бессимптомно; усталость, вялость, депрессивное состояние, субфебрилитет, отвращение к белковым продуктам; carcinoma in situ
2я ст - нарушение стула, отрыжка с гнилостным запахом, снижение массы тела, повышенное газообразование, тошнота, рвота, изжога; опухоль прорастает в мышечный слой, одиночные метастазы;
3я ст. - ЖДА, отрыжка тухлым, обильная рвота без облегчения с кровью, чувство переполненности желудка, усиление болевых ощущений; опухоль прорастает во все слои желудка, многочисленные метастазы;
4я ст. - сильные боли, купируются на короткое время опиоидными анальгетиками, анорексия, усиление всех симптомов; появление отдаленных метастазов
ДИАГНОСТИКА:
ФГДС - дефекты слизистой, размеры опухоли, оценка угрозы перфорации и кровотечения, забор биоптатов;
Рентген с двойным контрастированием - цветная капуста
УЗИ - определение наличия метастазов и прорастания опухоли;
морфологическое, гистологическое и цитологическое исследование биоптата
объективно - снижение тургора, увеличение ЛУ
ЛЕЧЕНИЕ:
хирургическое ( тотальная/субтотальная гастроэктомия, резекция, лимфосекция регионарных ЛУ);
химиотерапия
радиотерапия
паллиативные операции(обходной анастомоз, гастростома, энтеростома)
ПРОФИЛАКТИКА - Предотвращение появления предраковых заболеваний (пернициозная анемия, хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки)
- Уменьшение влияния вредных факторов окружающей среды (выхлопные газы, промышленные отходы)
- Нитраты, нитриты, в большом количестве содержащиеся в тепличных растениях (помидоры, огурцы), копченостях необходимо ограничить в питании
-Свежие фрукты и овощи, богатые витаминами, макро и микроэлементами, сбалансируют рацион питания. также свежие овощи и фрукты служат хорошим источником антиоксидантов, которые эффективны в борьбе против появления раковых клеток
108. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Клиника, диагностика. Классификация. Лечение.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
По этиологии: Нр-ассоциированная, не ассоциированная с Нр
По стадии заболевания: обострение, рубцевание
По течению: острое, хроническое
По размеру язвенного дефекта: малая язва – до 0,5см, средняя – 0,5-2,0см, большая – 2,0-3,0см, гигантская – более 3см.
Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация.
КЛИНИКА
Синдромы |
ЯБ желудка |
ЯБ 12типерстной |
болевой |
В центре эпигастрия, или слева от срединной линии, ранние (0,5-1час после еды), иррадирующие в левую половину грудной клетки |
Справа от срединной линии в эпигастрии, поздние (через 2-3 часа после еды), ночные, голодные боли, иррадирующие в правое подреберье, уменьшающиеся после еды, рвоты. |
желудочная диспепсия |
Изжога, отрыжка кислым, тошнота, ситофобия(страх приема пищи) |
Отрыжка, изжога, тошнота реже, рвота кислым, приносящая облегчение |
кишечная диспепсия |
Наклонность к запорам |
Наклонность к запорам |
астеновегетативный |
Снижение работоспособности, раздражительность, слабость, утомляемость |
Снижение работоспособности, раздражительность, слабость, утомляемость |
Для ЯБ характерна сезонность обострений в осенне-весенний период.
Объективные признаки
локальное мышечное напряжение при поверхностной пальпации живота,
локальная болезненность при глубокой пальпации,
положительный симптом Менделя (локализованная болезненность при перкуссии)
могут быть признаки ваготонии (гипергидроз, наклонность к брадикардии, красный дермографизм)
ДИАГНОСТИКА
ОАК при неосложненном течении N. Иногда ↑ Hb и Er, но м.б анемия, свидетельствующая о кровотечениях. Лейкоцитоз и повышение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (например, пенетрации язвы).
Копрограмма, реакция Грегерсена
Биохимический анализ крови
ФГДС с прицельной биопсией и оценкой степени обсемененности НР (см. Хроничесий гастрит).
Рентген желудка и ДПК
Д о п о л н и т е л ь н ы е:
Фракционное желудочное зондирование (до и после стимуляции главных желез гистамином или пентагастрином) для оценки секреторной функции желудка.
Интрагастральная рH- метрия.
УЗИ органов брюшной полости
ЛЕЧЕНИЕ
Диета № 1 (1а, 1б) с острого соленого копченого. Питание дробное, 5-6 раз в сутки.
109. Диагностическая систематика гельминтов. Жизненные циклы разных видов гельминтов. 110. Эпидемиология важнейших гельминтозов человека. Основные источники инвазии. Общие принципы борьбы с гельминтозами. Аскариды: яйцо → личинка I (завершает развитие в легких) → личинка II (мигрирует из легких человека через рот в кишечник) → взрослый паразит. Острицы: начинается с оплодотворениясамки в кишечнике хозяина. Чаще всего острицы появляются у детей младшего возраста, но это не значит, что не могут заболеть взрослые люди. Самка острицы выползает из заднего прохода и откладывает яйца (до 13 000 штук) на коже ягодиц и бедер, приклеивая их. Власоглав: °Оплодотворенная самка откладывает яйца прямо в кишечнике, откуда вместе с фекалиями они выходят наружу. *Личинки развиваются в яйцах непосредственно во внешней среде при оптимальных условиях в течение 4 недель. °В организм человека яйца попадают через грязные руки. немытые овощи, фрукты и воду. *В тонком кишечнике из яиц вылупляются личинки, которые проникают в ворсинки слизистой и задерживаются там от 3 до 10 дней. *Затем они выходят из ворсинок и спускаются по кишечнику, достигая слепой кишки, где и превращаются в зрелых особей. В организме человека власоглавы могут прожить 5 лет.
БИОГЕЛЬМИНТЫ – промежуточные хозяева ГЕОГЕЛЬМИНТЫ – окружающая среда КОНТАКТНЫЕ – через людей
|
|
|
|
Аскаридоз |
Слабость, недомогание, головные боли, утомляемость, появление на коже зудящих высыпаний. Мигрирующие личинки аскарид могут вызвать острую пневмонию и бронхит. Наблюдаются аллергические явления: разнообразная сыпь на коже, вазомоторный ринит. В некоторых случаях поносы/запоры. У детей боли в животе схваткообразные и сильные. В крови: гипрохромная анемия, эозинофилия- не всегда наблюдается. |
В миграционной стадии с токсокарозамом, ранней фазой других гельминтозов, острым бронхитом, пневмонией, ОРВИ. В кишечной стадии практически невозможно отличить аскаридоз от хронических болезней ЖКТ. |
Альбендазол 400 мг, 1 раз в сутки 1 день. Мебендазол 100 мг, 2 раза в сутки 3 дня. |
Энтеробиоз |
Зуд (особенно ночью), Расчесывание зудящих мест вызывает дерматит, пиодермию, сфинктерит. Остриц можно обнаружить при виз.осмотре в перианальной области. Раздражительность, плохой сон, утомляемость. |
С атопическим и себорейным дерматитами, грибковой инфекцией, геморроем, заболеваниями толстого кишечника, СД, проктитом, ануситом, трещинками ануса. |
Альбендазол 400 мг, 1 раз в сутки 1 день, повторить через 2 недели. Мебендазол 100 мг, 1 раз в сутки 1 день, повторить через 2 недели, на голодный желудок |
Трихоцефалез |
В период разгара-ухудшение аппетита, тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, слабость, головная боль, головокружение, нарушение сна. Нередки спастические боли в животе в правой подвздошной области, в эпигастрии. При интенсивной инвазии развивается гемоколит, проявляющийся болевым синдромом, тенезмами, наличием крови и слизи в стуле, в этих случаях при дефекации может произойти выпадение прямой кишки |
С др. киш. заболеваниями, шигеллёзом, амёбиазом, язвенным колитом |
Альбендазол 400 мг, 1 раз в сутки 3 дня, повторить через 2 недели, на голодный желудок Мебендазол 100 мг, 2 раза в сутки 3 дня, повторить через 2 недели, на голодный желудок |
Анкилостомидоз |
Большинство анкилостомных инфекций являются бессимптомными • Инвазионные личинки могут спровоцировать зудящий дерматит на месте проникновения через кожу. |
с др. кишечными гельминтозами, при развитии анемии - с анемиями другой этиологии. |
Альбендазол 400 мг, 1 раз в сутки 3-7 дней, на голодный желудок Мебендазол 500 мг, 1 раз в сутки 1 день, повторить через 2 недели, на голодный желудок |
Стронгилоидоз |
У большинства пациентов не обнаруживаются симптомы или проявляются легкие кожные и/или абдоминальные симптомы. Мигрирующие через кожу личинки вызывают кожный признак «блуждающей личинки»-зудящее, приподнятое, покрасневшее поражение кожи, меняющее местоположение по ходу движения личинок. Боль в эпигастрии, тошнота, диарея. |
В миграционной стадии с др. гельминтозами, в хронической - от язвенной болезни желудка и 12 пк, хронического холецистита, панкреатита. |
Альбендазол 400 мг, 2 раз в сутки 7 дней, Во время еды, желательно с жирной пищей |
Трихинеллез |
Т до 39 - 40° С. Лихорадочный период сопровождается интенсивными болями в икроножных, поясничных, затылочных, жевательных мышцах. Отеки век лица, одутловатость, конъюнктивиты. У 1/3 больных возникает бронхолегочная патология, проявляется воспалением ВДП, бронхитом, пневмонией, плевритом. Симптомы поражения ССС: тахикардия, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке. Сердцебиение, одышка. Иногда диспепсич.синдром. В анализе крови с одной стороны общая гипопротеинемия и гипоальбуминемия, с другой - повышение а-2- глобулинов и гамма-глобулинов, СОЭ эозинофилия до 25 - 40% на фоне лейкоцитоза. |
Лептоспироз, иерсиниозы, сыпной тиф, ОРЗ, ОКИ, брюшной тиф, отек Квинке, пневмония, корь, острые фазы других гельминтозов, эозинофильный лейкоз. |
Альбендазол 400 мг, 2 раза в сутки 8-14 дней, во время еды, желательно с жирной пищей
Мебендазол 200-400 мг, 3 раза в сутки 3 дня, во время еды затем 500 мг, 3 раза в сутки 10 дней, во время еды |
Профилактика геогельминтозов осуществляется путем гигиенического воспитания населения, охраны окружающей среды от фекальных загрязнений, привития детям правил личной гигиены. В плане предупреждения распространения биогельминтозов важную роль играет дегельминтизация домашних животных, ветеринарный и санитарный контроль за продажей мясной продукции, тщательная термическая обработка мяса и рыбы. В профилактике контактных гельминтозов основное значение имеет разрыв механизма передачи возбудителей в организованных, преимущественно детских, коллективах. Целесообразно проведение сезонной медикаментозной профилактики гельминтозов в семьях (например, албендазолом), регулярное паразитологическое обследование детей и групп риска. 111. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника, лабораторные и инструментальные методы исследования. КЛАССИФИКАЦИЯ 1.Функциональные заболевания (дискинезии): А.Дисфункция желчного пузыря и желчевыводящих путей - гипокинетический тип - гиперкинетический тип Б.Дисфункция сфинктера Одди: - спазм - недостаточность 2.Воспалительные заболевания желчного пузыря и ЖВП: А.Хронический холецистит Б.Хронический холангит. 3.Обменные заболевания (желчно-каменная болезнь): - холецистолитиаз - холедохолитиаз 4.Постхолеистэктомический синдром: (дисфункция сфинктера Одди) 5.Опухолевые заболевания - доброкачественные - злокачественные 6.Дискинезии желчевыводящих путей (ЖВП).
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Дуоденальное зондирование - в основе метода лежит рефлекторная и гормональная стимуляция желчевыделения при введении в 12-перстную кишку холецистокинетических средств (раствор сернокислой магнезии 25%-50мл, или растительное масло 30мл, или раствор глюкозы 10-20%-40мл ). При этом ЖП сокращается и синхронно расслабляется сфинктер Одди, что обеспечивает переход желчи из желчеводящих путей в двенадцатиперстную кишку. Дуоденальное зондирование проводят как с диагностической, так и с лечебной целью. УЗИ – позволяет определить даже мелкие (размером 1-2 мм) конкременты в просвете желчного пузыря (реже в желчных протоках), толщину его стенки, скопление жидкости вблизи него при воспалении. Кроме того, УЗИ выявляет дилатацию желчных путей, изменение размеров и структуры поджелудочной железы. УЗИ может быть использовано для наблюдения за динамикой воспалительного или другого патологического процесса.
Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионная) - метод недостаточно информативный, показана в случаях, когда УЗИ выполнить невозможно.
Ретроградная панкреатохолангиорентгенография (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введения контрастного вещества в общий желчный проток) - ценный метод диагностики поражения магистральных желчных путей. Особенно важную информацию он может дать при механической желтухе различного генеза (определяют уровень, протяженность и характер патологических изменений).
Чрескожно-чреспеченочную холангиографию применяют при обтурационной желтухе, когда нет возможности выполнить ретроградную панкреатохо-лангиографию.
Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и желчных путей может быть также произведено с помощью чрескожно-чреспеченочной пункции желчного пузыря под контролем УЗИ или во время лапароскопии.
КТ печени обычно используется при злокачественных новообразованиях желчных путей и желчного пузыря для определения распространенности опухоли, уточнения операбельности (наличие метастазов).
Желчнокаменная болезнь
ЭТИОЛОГИЯ
1. Этиологические факторы ЖКБ, при которых нарушается соотношение:
-фосфолипиды / желчные кислоты / холестерин (для холестериновых камней);
- прямой билирубин / непрямой билирубин (для билирубиновых камней):
повышенное экзогенное поступление холестерина
хронические заболевания печени (цирроз, гепатит)
хронические заболевания органов гепатодуоденальной зоны и тонкой кишки (хронический панкреатит, СРК, дисбактериоз) сопровождающиеся синдромом мальабсорбции - мальдигестии, что приводит к нарушению всасывания желчных кислот в тонком кишечнике и развитию дефицита желчных кислот;
2) Этиологические факторы ЖКБ, при которых нарушаются процессы желчеотведения, концентрации желчи и создаются благоприятные условия для камнеобразования:
заболевания гепатобилиарной системы, при которых наблюдается холестаз
хронический воспалительный процесс в полости желчного пузыря (в первую очередь хронический бескаменный холецистит, так как опущенный эпителий, агрегаты бактерий выступают в роли «первичного ядра», «матрицы» для камнеобразования);
гиперкальциемия;
физиологический или патологический гормональный дисбаланс (беременность, лактация, климакс).
КЛИНИКА
Она характеризуется острыми висцеральными болями с локализацией в эпигастральной или правой подреберной областях, реже боли возникают только в левой подреберной области, прекардиальной области или нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику. У 50% больных боли иррадиируют в спину и правую лопатку, межлопаточную область, правое плечо, реже – в левую половину туловища. Продолжительность желчной колики составляет от 15 минут до 5–6 часов.
Для болевого синдрома характерны повышенная потливость, гримаса боли на лице и беспокойное поведение больного. Иногда тошнота и рвота. Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, физ. нагрузка, эмоции.
ДИАГНОСТИКА
Для неосложненного течения ЖКБ изменения лабораторных показателей нехарактерны. При развитии острого холецистита возможно появление лейкоцитоза, увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, уровня билирубина.
УЗИ: можно не только обнаружить конкременты в желчном пузыре, но и оценить их количество, размеры, способность перемещаться в полости пузыря. При отсутствии ультразвуковой аппаратуры выполняется рентгенологическое исследование желчевыводящей системы с внутривенным или пероральным введением рентгенконтрастных препаратов, избирательно накапливающихся в желчных ходах
ЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и ДПК, осмотра большого сосочка ДПК при подозрении на холедохолитиаз.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета: с большим содержанием пищевых волокон растительного происхождения. Пищу следует принимать небольшими порциями, в замедленном темпе не реже 5-6 раз в день. Назначают прием пшеничных отрубей – по 1-3 чайных ложки 3 раза в день. Отруби запаривают кипятком 15-20 минут, воду сливают. Запаренные отруби принимают во время еды.
С целью растворения желчных камней: прием препаратов желчных кислот – хенодезоксихолевой (хенодиол, хенофалк) и урсодезоксихолевой (урсодиол, урсофалк).
Наиболее эффективным методом лечения желчнокаменной болезни является хирургический.
Для купирования печеночной колики подкожное введение атропина сульфата (1 мл 1%), в/м инъекции папаверина гидрохлорида или но-шпы по 2 мл 2% раствора. Очень хороший спазмолитический эффект дает сублингвальный прием нитроглицерина (0.005). При сильных болях, не купируемых спазмолитическими препаратами, назначают ненаркотические и наркотические анальгетики.
Появление озноба, ↑t требует применения антибактериальных препаратов: ампициллин (0.5 – 4 раза в день), рифампицин (0.15 – 3 раза в день).
При появлении симптомов панкреатита антисекреторные средства (омепрозол, фамотидин).
+ См. вопрос 112, 113, 114 112. Симптомы желчной колики и острого холецистита. Неотложная помощь. СИМПТОМЫ ЖЕЛЧНОЙ КОЛИКИ - Острая колющая приступообразная боль в правой верхней части живота. У большинства больных она нарастает в течение 15-60 минут и сохраняется в течение 2-6 часов. Если болевые ощущения сохраняются дольше, то это дает повод предположить наличие острого холецистита. - Болевые ощущения могут распространяться в правое плечо, руку, под лопатку, за грудину. - Тошнота, рвота, после которой не наступает облегчения. В рвотных массах присутствует желчь зеленого цвета. Учащение пульса. - Желтушность кожи СИМПТОМЫ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА 1. Боль (желчная колика). Локализуется в правой подреберной или эпигастральной области; иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, в правое плечо, более редко - в левую половину туловища. Болевые ощущения сопровождаются повышенной потливостью, у больных отмечаются гримаса боли на лице и вынужденное положение на боку с ногами, поджатыми к животу. При некоторых вариантах течения болевой синдром может быть менее выражен; при других - напоминать картину острого панкреатита или перитонита.
2. Лихорадка. Температура тела в основном фебрильная. Гектическая лихорадка, которая сопровождается выраженной потливостью и сильным ознобом, часто свидетельствует о гнойном воспалении (эмпиема желчного пузыря, абсцесс). У ослабленных или пожилых больных температура тела может оставаться субфебрильной (или нормальной) даже при наличии гнойного холецистита.
3. Другие симптомы: - рвота желчью; - тошнота; - возможны чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Желтуха не является типичным симптомом, но может возникнуть при затруднении оттока желчи или при остром холангите. Возможна боль при дыхании. Острый холецистит могут сопровождать явления острого панкреатита (холецистопанкреатит) и реактивного гепатита (холецистогепатит). Эти явления проявляются более выраженной интоксикацией, печеночной (паренхиматозной) желтухой, опоясывающими болями. ПОМОЩЬ ПРИ ЖЕЛЧНОЙ КОЛИКЕ
1.полный физический покой; 2. голод на сутки, после чего питательный рацион должен соответствовать диете №5; 3. первая помощь при желчной колике это спазмолитические средства (папаверин, дротаверин) 3. Если беспокоит тошнота и частая рвота, рекомендуется дополнительно ввести метоклопрамид 4. анальгетический препарат, например, кеторолак, баралгин ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ Спазмолитические препараты: нитроглицерин — 1 таблетка под язык, дротаверин (но-шпа) 2% ый 2-4 мл или папаверин 2% раствор 1—2 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно.
Внутривенное введение раствора декстрана [мол. масса 30 000—40 000] (реополиглюкин) или других плазмозамещающих растворов.
Внутривенное капельное введение 100-150 мл 0,25% раствора прокаина (новокаин). Дифенгидрамин (димедрол) 1% раствор 1-2 мл или хлоропирамин (супрастин) 2% раствор 1—2 мл внутривенно.
Пузырь со льдом на область правого подреберья.
Экстренная госпитализация в хирургическоеотделение.
113. Хронический холецистит. Факторы риска, классификация. Клиническая картина калькулезного и некалькулезного холецистита. Диагностика. Осложнения. Принципы терапии. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ - воспалительное заболевание желчного пузыря при отсутствии ЖКБ, связанное с хроническим воспалением стенки желчного пузыря и моторной дисфункцией желчных путей.
ЭТИОЛОГИЯ: - Калькулезное поражение
- Кишечная палочка (40%), стафилококки, стрептококки
- Застой желчи (из-за повышенной резистентности желчных протоков)
- Повреждение стенок ЖП - Дискинезия желчевыводящих протоков и сфинктеров (приводит к десинхронизации работы ЖП и повышению внутрипузырного давления с развитием ишемии стенки ЖП) - Изменение состава желчи (связаны в основном с повышением концентрации билирубина, холестерина, желчных кислот, ферментов)
ФАКТОРЫ РИСКА: Эндогенные: - возраст старше 40 лет
- отягощенная наследственность
- частые беременности
- ожирение и дислипидемии
- СД
- аномалии развития билиарного тракта
Экзогенные: - дисбиоз и воспалительные заболевания кишечника
- наличие хронических очагов инфекции
- гиподинамия с запорами
- психоэмоциональные перегрузки
- ятрогенные (диуретики, контрецептивы)
- диетические (голодание, пища, богатая животными белками и углеводами)
КЛИНИКА: Калькулёзный Наиболее характерный признак - боль в правом подреберье. Чаще всего она возникает через несколько часов после приема пищи (особенно жирной, жареной), имеет тупой ноющий характер. Болевому синдрому присуща иррадиация в правое плечо, шею, лопатку. Иногда боль может принимать острый характер, напоминая при этом желчную колику. Боль сопровождается тошнотой, бессонницей.
При длительном течении патологии могут возникать изменения нервной системы: раздражительность, мнительность, повышенное беспокойство. Нередки случаи, когда хронический калькулезный холецистит никак не проявляется на протяжении длительного времени. Для данного заболевания не характерна желтуха. Некалькулёзный Типичная форма
Клиническая картина складывается из болевого и диспепсического синдромов.
Боли при некалькулезном холецистите локализуются в правом подреберье, иногда – в эпигастрии; имеют ноющий характер, возникают или усиливаются после употребления жирной и жареной пищи, специй, алкоголя. Возникновение желчной колики нетипичн. В случае развития перихолецистита болевой синдром приобретает постоянный характер; боли становятся интенсивными, иррадиируют в поясницу, правое плечо и лопатку. Иногда развиваются симптомы неврастении: бессонница, раздражительность.
Диспепсические расстройства хар-ся тошнотой, отрыжкой воздухом, постоянным горьким привкусом во рту, метеоризмом, чередованием поносов и запоров. При обострении развивается субфебрилитет; высокая лихорадка может свидетельствовать о развитии холангита или эмпиемы желчного пузыря. Холангит характеризуется кожным зудом, при поражении печени отмечается желтуха.