17. Митральный стеноз: клиника, диагностика.

Классификация Бакулева А.Н. и Дамир Е.А., включающая в себя 5 стадий развития митрального стеноза.

I стадия - полная компенсация. Отсутствуют жалобы, но при объективном обследовании выявляются некоторые признаки митрального стеноза.

II стадия - жалобы, характерные для порока, появляются при физической нагрузке. Выявляются признаки легочной гипертензии.

III стадия - застой в малом и большом кругах кровообращения, увеличение сердца, значительное повышение центрального венозного давления, увеличение печени.

IV стадия - выраженная недостаточность кровообращения. Значительный застой в малом круге кровообращения, выраженное увеличение и уплотнение печени, асцит, периферические отеки. К этой стадии относятся все больные с мерцательной аритмией.

V стадия - терминальная дистрофическая стадия недостаточности кровообращения. Необратимые изменения внутренних органов. Цирроз печени, aсцит, отеки, кардиомегалия, одышка в покое. Консервативное лечение неэффективно.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы

1. Одышка вначале возникает во время ходьбы, при подъеме на лестницу, а в дальнейшем — даже в покое, при разговоре.

2. Кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье).

3. Кровохарканье. Причиной кровохарканья является разрыв сосуда вследствие повышения давления и переполнения кровью малого круга кровообращения или развития инфаркта легкого на почве эмболии или тромбоза мелких ветвей легочной артерии.

4. Сердцебиение связано с появлением застойных явлений в малом круге.

5. Болевые ощущения в области сердца чаще носят колющий или ноющий характер без четкой связи с физической нагрузкой, лишь в некоторых случаях отмечаются типичные стенокардитические боли. Их причиной могут быть:

– растяжение ЛП;

– растяжение легочной артерии;

– диссоциация между работой правого сердца и его кровоснабжением;

– сдавление левой коронарной артерии увеличенным ЛП.

6. Слабость, повышенная утомляемость возникают в результате того, что при митральном стенозе во время физической нагрузки не происходит адекватного увеличения минутного объема сердца.

Осмотр

• facies mitralis: на фоне бледной кожи — резко очерченный «митральный румянец» щек с несколько цианотичным оттенком, цианоз губ, кончика носа, пальцев рук, ног (акроцианоз). У больных с высокой легочной гипертензией при физической нагрузке появляются усиление цианоза.

• «сердечный горб» (область сердца выбухает).

Пальпация. При пальпации в области верхушки сердца ощущается вибрация грудной клетки — диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье». Этот симптом обусловлен низкочастотными колебаниями крови при прохождении ее через суженное митральное отверстие. Верхушечный толчок отсутствует, так как ЛЖ не увеличен в объеме и смещен гипертрофированным ПЖ. Во II межреберье слева от грудины при пальпации ладонью на выдохе можно определить усиление (акцент) II тона. В. С. Нестеров (1971) описал симптом «двух молоточков». Если руку положить на область сердца ладонью на верхушку, а пальцы на область II межреберья слева от грудины, то хлопающий I тон ощущается ладонью как первый «молоточек» (стучащий изнутри о грудную стенку), а акцентированный II тон воспринимается пальцами руки как удар второго «молоточка».

Перкуссия. Правая граница сердца смещается кнаружи за счет правого предсердия, смещенного гипертрофированным правым желудочком, или гипертрофии правого предсердия в случае присоединения относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Смещение верхней границы сердца кверху обусловлено гипертрофией левого предсердия и выбуханием конуса легочной артерии. Сердце приобретает митральную конфигурацию – треугольную форму со сглаженной талией.

Аускультация. На верхушке сердца І тон усилен, хлопающий, обусловленный недостаточным наполнением левого желудочка кровью, резким напряжением и большой амплитудой движений створок двухстворчатого клапана.

У 75 % больных с митральным стенозом над верхушкой выслушивается "ритм перепела": I тон хлопающий, II тон – не изменен и дополнительный тон в протодиастолу – тон открытия митрального клапана. Во втором м/р слева от грудины выслушивается акцент II тона, а позднее раздвоение II тона над легочной артерией, обусловленное повышенным давлением в легочной артерии.

Специфический симптом митрального стеноза – диастолический шум над верхушкой сердца (возникает через 0,1–0,14 с после II тона): короткий, грубый, с пресистолическим нарастанием, переходящим в I хлопающий тон. Варианты диастолического шума зависят от градиента давления левое предсердие – левый желудочек, степени сужения митрального отверстия, сократительной функции левого предсердия. В случае присоединения фибрилляции предсердий, снижения сократительной функции миокарда предсердия, замедления предсердно-желудочковой проводимости пресистолический шум теряет свой нарастающий характер или исчезает. При значительном повышении давления в малом круге кровообращения развивается относительная недостаточность легочных клапанов – появляется функциональный диастолический шум мягкого, дующего характера.

Пульс. При компенсации порока пульс не изменен. При значительной гипертрофии левого предсердия появляется pulsus differens, характеризующийся разным наполнением его на лучевых артериях (симптом Попова); pulsus parvus et mollus – малый и мягкий за счет уменьшения сердечного выброса. При развитии фибрилляции предсердий и снижении их сократительной способности появляется дефицит пульса.

Артериальное давление может оставаться в пределах нормы. По мере прогрессирования стеноза и уменьшения сердечного выброса снижается систолическое АД, соответственно снижается и пульсовое давление.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Эхокардиография. Наблюдаемые изменения:

- однонаправленное (П-образное) движение передней и задней створок митрального клапана вперед (в норме задняя створка в период диастолы смещается кзади) - снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана (до 1 см/с.); - уменьшение амплитуды открытия створки митрального клапана (до 8 мм и менее); - увеличение полости левого предсердия (переднезадний размер может увеличиваться до 70 мм); - утолщение клапана (фиброз и кальциноз).

На ЭКГ выявляется гипертрофия ЛП и ПЖ.

Признаки гипертрофии ЛП

1. Появление двухвершинного зубца Р в отведениях I, aVL, V 4–6, причем вторая вершина (обусловленная возбуждением ЛП) превышает первую (ПП);

2. В отведении V 1 наблюдается резкое увеличение по амплитуде и продолжительности второй фазы зубца Р.

3. Увеличение времени внутреннего отклонения зубца Р более 0,06 с (интервал от начала зубца Р до его вершины). По мере увеличения степени гипертрофии ЛП возрастает амплитуда зубца Р (особенно второй его части), превышающего нормальную длительность (0,1 с), время внутреннего отклонения его возрастает в еще большей степени (P-mitrale).

Признаки гипертрофии ПЖ:

1. Отклонение электрической оси сердца вправо в сочетании со смещением интервала S–T и изменением зубца T в отведениях aVF, III (реже II).

2. В правых грудных отведениях возрастает зубец R ( R/SV1 > 1,0), а в левых грудных — зубец S (R/S V6 < 1,0).

3. В правых грудных отведениях при возрастании гипертрофии ПЖ вследствие дальнейшего роста легочной артериальной гипертензии появляются смещение вниз интервала S–T и отрицательный (в большей или меньшей степени) зубец T.

КТ дает возможность точно определить кальциноз клапана с высоким воспроизведением результатов.

Фонокардиограмма. При митральном стенозе выявляются изменение интен­сивности I тона, появление добавочного тона (щелчок открытия митраль­ного клапана) и шумов в диастоле. Длительность интервала от начала II тона до тона открытия митрального клапана (II тон - QS) колеблется от 0,08 до 0,12 с.; при прогрессировании стеноза она укорачивается до 0,04-0,06 с. По мере повышения давления в левом предсердии удлиняется интервал β-l тон, который достигает 0,08-0,12 с. Регистрируются различные диастолические шумы (пре-, мезо- и протодиастолический). 

Рентгенологическое исследование сердца выявляет увеличение левого предсердия, кальциноз митрального клапана – важный рентгенологический признак порока. Продолжительный легочный застой сопровождается развитием гемосидероза – затемнения в легких в виде пятнышек, напоминающих милиарный туберкулез, саркоидоз.