29. Перикардиты: клиническая картина, диагностика, лечение Клиническая картина

При остром фибринозном перикардите - боли в области сердца и лихорадка. Боли локализованы в прекардиальной области, редко иррадиируют (в шею, в надключичные области), усиливаются на вдохе, связаны с положением тела, не уменьшаются при приеме нитроглицерина.

Шум трения перикарда - выслушивается в систолу, диастолу и пресистолу или же только в одну из фаз сердечного цикла, шум усиливается на вдохе, при наклоне туловища вперед.

При остром выпотном перикардите клиническая картина зависит от этиологии заболевания и скорости накопления жидкости в полости перикарда.

При инфекционном перикардите - лихорадка, макс. При гнойном и гнилостном экссудате. Физикальное исследование сердца при небольшом выпоте не выявляет изменений. При значительном выпоте, приводящем к нарушению диастолического расслабления желудочков, отмечается набухание шейных вен, одутловатость лица, увеличение размеров сердца. При этом увеличиваются размер абсолютной тупости сердца, а верхушечный толчок не совпадает с перкуторной границей и определяется внутри от левой границы сердца. Тоны сердца громкие,

При быстром накоплении выпота возможно развитие тампонады сердца, проявляющееся нарушениями кровообращения. При повышении давления в полости перикарда затрудняется как венозный приток, так и диастолическое расслабление сердца, что приводит к уменьшению количества крови, поступающей в большой круг кровообращения.

Гемодинамические нарушения определяют все клинические проявления тампонады сердца. Больные ощущают одышку, резкую слабость. При физикальном исследовании выявляется редчайшая одышка, набухание шейных вен, бледность, акроцианоз, нитевидный, нередко исчезающий на вдохе пульс, что сопровождается снижением артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. (так называемый «парадоксальный пульса).

Артериальное давление резко снижено. Размеры сердца равномерно увеличены, тоны глухие. Как правило, выявляется увеличение печени. При отсутствии адекватной терапии (пункция перикарда) симптомы нарастают и больной может погибнуть от неспособности сердца выполнять насосную функцию.

При хроническом выпотном перикардите клинические проявления существенно не отличаются от таковых при острых формах. Однако медленное накопление экссудата вызывает адаптивные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Хронический слипчивый перикардит - нарушением диастолического расслабления сердца, что приводит к уменьшению ударного и минутного объемов, повышению венозного давления (> 10 мм рт. ст.) и постепенному развитию венозного застоя (набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки, асцит). больные отмечают слабость, одышку.

При исследовании сердца его размеры обычно оказываются нормальными. Тоны сердца приглушены. У многих больных выслушиваются так называемые перикардиальные щелчки - кроткие, громкие звуки в фазу ранней диастолы.

Диагностика

Острый перикардит

Перикардит	Определение и диагностические критерии
Острый	Воспалительный перикардиальный синдром диагностируется, если есть хотя бы 2 из 4 критериев: перикардическая боль в груди перикардиальные шумы новый распространённый подъем ST или депрессия PR перикардиальный выпот (новый или ухудшившийся Дополнительные подтверждающие данные: повышение маркеров воспаления (с-реак., СОЭ, лейкоциты) воспаление перикарда на КТ, МРТ.
Недолеченный	Длительность более 4-6 недель, но менее 3 мес., без ремиссии
Рецидивирующий	Рецидив после первого эпизода острого и бессимптомного интервала 4-6 недель и больше.
Хронический	Перикардит длительностью более 3х мес.

Классический перикардиальный синдром: перикардит, выпот в полость перикарда, тампонада перикарда, констриктивный перикардит