61. Бронхиальная астма. Этиология, патогенез заболевания. Современная классификация бронхиальной астмы. Критерии диагностики. Оценка степени тяжести заболевания.
Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся их гиперреактивностью, которое проявляется повторными эпизодами одышки, затруднения дыхания, чувства сдавления в груди и кашля, возникающими преимущественно ночью или ранним утром.
ЭТИОЛОГИЯ
ПАТОГЕНЕЗ
При астме часто наблюдается чрезмерная реакция Th2 на определенные аллергены.
Th2 продуцируют цитокины:
IL4 приводит к выработке IgE, IgE связывается с тучными клетками, тучные клетки продуцируют гистамин, лейкотриены, простогландины.
IL5 активирует эозинофилы, кот. Продуцируют цитокины и лейкотриены.
Ч/з несколько минут после воздействия аллергена гладкие мышцы бронхиол начинают спазмировать, а секреция слизи увеличивается, это сужает дыхательные пути=>затрудняет дыхание.
Также наблюдается увеличение проницаемости сосудов и привлечение дополнительных иммунных клеток из крови, т.о. ч/з несколько часов эти иммунные клетки выделяют медиаторы, которые поражают эндотелий легких.
В начале все обратимо, но с годами нарастает отек, рубцы, фиброз=>утолщение базальной мембраны=>диаметр дыхательный путей уменьшается.
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
В МКБ-10 БА подразделяется по форме заболевания:
J45.0. Аллергическая - аллергический бронхит - атопическая - экзогенная аллергическая
J45.1. Неаллергическая J
45.8. Смешанная (уточняется сочетание форм)
J45.9. Неуточненная астма
J46. Астматический статус
Классификация тяжести БА по клиническим признакам до начала терапии
В зависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют следующие клинические формы БА:
Экзогенная (атопическая, аллергическая) – провоцируется аллергенами окружающей среды.
Эндогенная форма (неатопическая, неаллергическая)– провоцирующий фактор неизвестен.
Аспириновая форма – возникает на фоне непереносимости НПВП.
Особые формы БА: профессиональная, астма физического усилия, ночная астма, кашлевая астма, которые не являются самостоятельными клиническими формами БА, но их выделение важно для терапии.
По стадиям
Обострения-возобновление, учащение и усиление приступов, кашля, одышки, дистантных хрипов, снижение эффективности бронхолитических препаратов.
Нестабильной ремиссии-состояние, при котором признаки дыхательного дискомфорта стали менее выраженными, но еще не достигнута стабильная ремиссия
Стабильной ремиссии (более 2 лет). Ремиссия бронхиальной астмы диагностируется в тех случаях, когда купированы признаки дыхательного дискомфорта, возможно возникновение единичных приступов удушья или других признаков дыхательного дискомфорта в соответствии с тяжестью течения бронхиальной астмы.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
1. Приступы пароксизмального удушья /одышки/, кашля и “свистящего” дыхания.
2. Наличие БА у кровных родственников.
3. Наличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков респираторной, пищевой или лекарственной аллергии.
4. Обратимые обструктивные нарушения функции внешнего дыхания более чем на 25% от исходных после применения адреномиметиков.
5. Эозинофилия крови.
6. Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена .
Клинические признаки, повышающие вероятность наличия астмы:
Наличие более одного из следующих симптомов:
хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях:
ухудшения симптомов ночью и рано утром;
возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха;
возникновения симптомов после приема аспирина или бетаблокаторов.
Наличие атопических заболеваний в анамнезе;
Наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников;
Распространенные сухие свистящие хрипы;
Низкие показатели ПСВ или ОФВ за 1 секунду, необъяснимые другими причинами;
Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами
Важный клинический маркер БА – исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных противоастматических препаратов.
ДИАГНОСТИКА
Оценка функции внешнего дыхания при спирометрии является важным методом, подтверждающим наличие и степень бронхиальной обструкции. В межприступный период при БА объем формированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), а также пиковая скорость выдоха (ПСВ) могут быть нормальными (≥ 80 % от должных значений). Во время приступа, а также при недостаточном контроле заболевания, обнаруживают бронхиальную обструкцию: ОФВ1 и ПСВ менее 80 % от должных значений, индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ) менее 70 %.
Для БА характерна обратимость бронхиальной обструкции, которую оценивают при проведении бронходилатационного теста с ингаляционными β2-агонистами (через 15 мин после ингаляции 400 мкг сальбутамола) по приросту ОФВ1:
Бронходилатационный тест считается положительным, если ∆ОФВ1 составит ≥ 15 %.
Когда тест отрицательный в ряде случаев обратимость бронхиальной обструкции может быть доказана при пробной терапии глюкокортикостероидами (назначают преднизолон в дозе 0,5 мг/кг массы тела в течение 2 недель).
Пикфлоуметрия — простой и доступный метод оценки ФВД, позволяющий оценить контроль БА, ответ на терапию, гиперреактивность ДП.
Диагноз БА можно предположить, если:
– ПСВ увеличивается более чем на 15 % после ингаляции β2-агониста быстрого действия;
– ПСВ в течение суток варьируется более, чем на 20 % у пациента, получающего бронхолитики (> 10 % у пациента, их не получающего);
– ПСВ уменьшается более, чем на 15 % после 6 мин непрерывного бега или другой физической нагрузки.
Вариабельность ПСВ в течение суток вычисляют по формуле:
Для расчета вариабельности ПСВ пикфлоуметрию выполняют 2 раза в сутки (утром сразу после сна и вечером до приема лекарственных средств). Необходимо сделать 3 попытки и учесть наилучший результат.
С целью дифференциальной диагностики проводят:
Рентгенографию легких (для исключения объемных процессов в легких, поражения плевры, буллезных изменений, интерстициального фиброза и тд.).
Компьютерную томографию легких при подозрении на пороки развития легких, констриктивный бронхиолит, интерстициальный фиброз легких, уточнения объемных и буллезных изменений.
ЭКГ (для исключения поражения миокарда).
Клинический анализ крови (для выявления недиагностированной анемии, обнаружения грубых отклонений, а также выявления эозинофилии).
Общий анализ мокроты (ВК, грибы, атипичные клетки).
В некоторых случаях с целью дифференциальной диагностики необходимо проведение биопсии легких.
62. Бронхиальная астма, современный ступенчатый подход к терапии. Проведение базисной терапии заболевания. Лечение обострений заболевания бронхиальной астмы. Показания для назначения ингаляционных и системных глюкокортикостероидов.