4. Принципы лечения пневмоний. Особенности лечения в зависимости от степени тяжести и этиологии.

Основные направления лечебной программы при пневмонии.

• Лечебный режим.

• Лечебное питание.

• Этиотропное лечение.

• Патогенетическое лечение: восстановление дренажной функции бронхов, улучшение системы местной бронхопульмональной защиты, иммуномодулирующая терапия, применение антиоксидантных средств.

• Борьба с интоксикацией.

• Симптоматическое лечение.

• Борьба с осложнениями пневмонии.

• Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, дыхательная гимнастика.

• Санаторно-курортное лечение, реабилитация и диспансеризация больных.

ЛЕЧЕБНЫЙ РЕЖИМ

Первая задача - определение места лечения пациента. Внебольничные пневмонии условно делят на три группы.

1. Пневмонии, не требующие госпитализации (80 % всех больных пневмонией могут получать терапию в амбулаторных условиях).

2. Пневмонии, требующие госпитализации в стационар. Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар.

1. Возраст старше 70 лет.

2. Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, СД, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния).

3. Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 дней.

4. Снижение уровня сознания.

5. Возможная аспирация.

6. ЧД более 30 в минуту.

7. Сепсис или метастатическая инфекция.

8. Вовлечение в процесс нескольких долей легких.

9. Значительный плевральный выпот.

10. Образование полостей в легких.

11. Лейкопения ниже 4х109/л или лейкоцитоз более 20х109/л.

12. Анемия (гемоглобин менее 90 г/л).

13. Острая почечная недостаточность.

3. Пневмонии, требующие госпитализации в отделение интенсивной терапии. Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии.

1. Острая дыхательная недостаточность.

2. Гипоксемия (раО2 <250 мм рт.ст. или <200 мм рт.ст. у больных

3. ХОБЛ

4. Признаки утомления диафрагмы.

5. Потребность в искусственной вентиляции легких.

6. Нестабильная гемодинамика.

7. Шок (систолическое АД <90 мм рт.ст. или диастолическое АД <60 мм рт.ст.).

8. Потребность в вазопрессорах более 4 ч.

9. Диурез <20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии).

10. Острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа.

11. ДВС-синдром.

12. Менингит.

13. Кома.

ПИТАНИЕ

В остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии симптомов сердечной недостаточности следует рекомендовать больному обильное питье до 2,5-3 л жидкости в сутки (слегка подкисленную минеральную воду, кипяченую воду с соком лимона, клюквенный морс, фруктовые соки, витаминные настои). В первые дни диета состоит из разнообразных, легко усваивающихся продуктов, компотов, фруктов. В дальнейшем назначается диета, обеспечивающая достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов. Полезны куриные бульоны, отварное мясо, куры, отварные или протертые овощи.

А/Б ТЕРАПИЯ

При выборе антибактериальных препаратов учитывают: тип возбудителя (вероятный, определяемый по эпидемиологическим и клиническим данным), степень тяжести пневмонии, потенциальную токсичность препаратов и возможные противопоказания, аллергологический анамнез.

Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов

Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии.

В первую группу включены пациенты без сопутствующих заболеваний и не принимавших за последние 3 АМП. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики (азитромицин, кларитромицин).

Во вторую группу включены больные с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшими за последние 3 мес АМП. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. У пациентов данной категории возможно назначение комбинации β-лактама и макролида в связи с возможной “атипичной” этиологией ВП.

Критерии эффективности антибактериальной терапии Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводится через 48-72 ч после начала лечения.

Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.

Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены АМП

Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов

При поступлении пациента в стационар: оценить тяжесть его состояния и решить вопрос о месте лечения.

Критерии тяжелого течения ВП (тяжелая требует интенсивной терапии)

Выбор стартовой антибактериальной терапии

У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии у госпитализированных пациентов

Продолжительность антибактериальной терапии (АБТ)

При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48-72 ч. При таком подходе длительность лечения-7 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии-10-дней. Более длительная терапия показана при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной энтеробактериями и P.aeruginosa (не менее 14 дней), а при наличии внелегочных очагов инфекции продолжительность лечения определяется индивидуально. При легионеллезной пневмонии обычно достаточно 7-14 дневного курса терапии, однако при осложненном течении, внелегочных очагах инфекции и медленном ответе длительность лечения опред. индивидуально.

Режим дозирования АМП у взрослых больных ВП

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Восстановление дренажной функции бронхов способствует быстрейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата в легких. Наиболее часто применяют: бромгексин, амб-роксол, ацетилцистеин, карбоцистеин.

В условиях стационара наиболее эффективен ингаляционный путь введения муколитиков - через небулайзер. При нахождении больного в отделении интенсивной терапии этот метод считается приоритетным.

При резком нарушении дренажной функции бронхов или абсцедировании проводят санационные бронхоскопии с применением растворов антисептиков (диоксидин*), муколитиков, антибиотиков.

2. Противовоспалительная терапия. Фенспирид эффективно купирует воспалительные процессы в легких и плевре, уменьшает продукцию мокроты и препятствует бронхоконстрикции, восстанавливая, таким образом, адекватный дренаж бронхиального дерева.

3. Купирование бронхообструктивного синдрома. Для снятия бронхоспазма применяются бронходилататоры: препараты теофилли-на пролонгированного действия.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Противокашлевые средства  кодеин, глауцин, окселадин (тусупрекс^*).

Жаропонижающие и болеутоляющие средства (для купирования плевральных болей): ацетилсалициловая кислота, парацетамол, индометацин, диклофенак.

Дезинтоксикационная терапия используется при пневмонии, протекающей с выраженной интоксикацией. Применяется внутривенное капельное введение 0,9 % раствора натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы. С целью дезинтоксикации больному рекомендуется обильное теплое питье при отсутствии противопоказаний.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Лечение таких осложнений, как инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность, отек легких, ДВС-синдром, проводится в условиях отделения интенсивной терапии.

Комплексное лечение пневмонии тяжелого течения включает в себя наряду с антибактериальной терапией следующие препараты и виды лечения.

• Иммунозаместительная терапия - нативная и/или свежезамороженная плазма 1000-2000 мл в течение 3 сут, иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно внутривенно.

• Коррекция микроциркуляторных нарушений - гепарин до 20 000 ЕД/сут, декстран (реополиглюкин^*) 400 мл/сут.

• Коррекция диспротеинемии - альбумин 100-300 мл/сут в зависимости от показателей крови, нандролон (ретаболил^*) 1 мл 1 раз в трое суток, не более трех инъекций.

• •Дезинтоксикационная терапия: солевые растворы - 0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера^* и др.

• Кислородная терапия - кислород через маску, искусственная вентиляция легких со скоростью до 6 л/мин в зависимости от степени дыхательной недостаточности.

• Глюкокортикоидная терапия. Преднизолон 60-90 мг внутривенно или эквивалентные дозы других препаратов. Кратность и длительность приема определяются тяжестью состояния и выраженностью бронхоспазма, инфекционно-токсическим поражением почек, печени.

• Бронхолитическая терапия.

ФИЗИОТЕРАПИЯ

После уменьшения интоксикации назначают легкий массаж грудной клетки для улучшения дренажной функции, а в период выздоровления - лечебную физкультуру.

Физиотерапевтические процедуры назначают при пневмонии лицам молодого и среднего возраста при отсутствии у них противопоказаний. В остром периоде проводится терапия ультравысокими частотами (УВЧ). В период стабилизации - микроволновая терапия, амплипульстерапия, переменное магнитное поле, электрофорез с солями кальция, цинка.