Критерии обструкции

Типы бронхиальной обструкции:

• обструкция внутри просвета дыхательных путей;

• обструкция внутри стенки дыхательных путей;

• обструкция в перибронхиальном пространстве.

Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основана на постбронходилатационном ОФВ1) у пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 (GOLD - 2011)

GOLD 1	Легкая	ОФВ1 ≥80% от должного
GOLD 2	Средней тяжести	50% ≤ ОФВ1< 80% от должного
GOLD 3	Тяжелая	30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного
GOLD 4	Крайне тяжелая	ОФВ1<30% от должного

Клиническая картина хобл

ХОБЛ развивается медленно и прогрессирует постепенно:

Субклиническое начало - долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений.

Дебют с неспецифическими симптомами: утренний кашель, часто с мокротой и/или одышка, в холодное время - «частые простуды».

Сначала одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки, по мере прогрессирования усиливается вплоть до возникновения в покое.

Течение ХОБЛ - чередование стабильной фазы и обострения заболевания.

• Стабильное состояние - выраженность симптомов существенно не меняется неделями или месяцами.

• Обострение – ухудшение состояния с нарастанием интенсивности симптомов и функциональных расстройств не менее 2-3 дней.

• Обострение: усиление одышки с усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастание интенсивности кашля, изменяется мокрота.

• Снижение переносимости физических нагрузок из-за дисфункции скелетных мышц.

• Более выраженный атеросклероз и остеопороз.

• Частое развитие сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, ГЭРБ, аденома простаты, артрит.

• Полицитемический синдром или анемия (10 – 20 %).

• Снижение памяти, депрессия, «страхи» и нарушение сна.

Фенотипы ХОБЛ:

• Преимущественно бронхитический - преобладание признаков бронхита (кашель, мокрота), эмфизема не выражена (центроацинарная эмфизема, «синие отёчники»).

• Преимущественно эмфизематозный - одышка преобладает над кашлем (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтелки»).

• Смешанный.

• Оverlap - сочетание ХОБЛ и БА у курящих астматиков.

• С частыми обострениями – за год более 2 или более одного обострения с госпитализацией.

 Гендерные различие в клинике ХОБЛ:

• женщины - более выраженная гиперреактивность дыхательных путей, с более интенсивной одышкой при той же степени обструкции; чаще обострения.

• мужчины – ниже оксигенация при тех же функциональных показателях; больший эффект физических тренировок.

Принципы диагностики

Диагноз ХОБЛ предполагается у всех пациентов с кашлем, мокротой или одышкой и наличием факторов риска: активного и пассивного курения, профессиональных ингаляционных воздействий.

Отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ.

Диагноз ХОБЛ всегда подтверждается данными спирометрии: постбронходилатационные значения ОФВ1/ФЖЕЛ <70%

Направления диагностики:

• выявление факторов риска,

• объективизация симптомов обструкции,

• мониторинг респираторной функции лёгких.

Физикальные признаки гиперинфляции: бочкообразная грудная клетка, горизонтальное направление ребер, уменьшение сердечной тупости, выдох через плотно сомкнутые или сложенные трубочкой губы, сухие свистящие хрипы, коробочный перкуторный звук.

Лабораторные методы: клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и ускорение СОЭ, повышение гемоглобина и гематокрита), цитология мокроты, альфа-1-антитрипсин (молодые пациенты).

Рентгенография органов грудной клетки - для исключения других заболеваний с аналогичными симптомами. Признаки бронхиальной обструкции: уплощение купола и ограничение подвижности диафрагмы, изменение переднезаднего размера грудной полости, расширение ретростернального пространства, вертикальное расположение сердца.

Функциональные тесты диагностики и мониторирования течения ХОБЛ

 Спирометрия - основной метод диагностики, на показателях базируется классификация ХОБЛ.  

Спирометрические проявления ХОБЛ:

• Экспираторное ограничение воздушного потока.

• Для определения степени обратимости бронхиальной обструкции проводится бронходилатационный тест и пробы с ингаляционными бронходилататорами.

• Положительный бронходилатационный тест - коэффициент бронходилатации (КБД) более 12%, а абсолютный прирост 200 мл и более.

• Зависимость от антропометрических параметров, у крупных людей показатели снижаются относительно исходных, но могут оставаться в пределах популяционной нормы.

• Изменения ФЖЕЛ и ОФВ1 у здоровых клинически значимы, если при повторных исследованиях в течение дня разница превышает 5%, в течение нескольких недель — 12%.

• Повышение скорости снижения легочной функции более 40 мл/год не обязательный признак ХОБЛ