42. Острая ревматическая лихорадка. Современная классификация. Клинико-диагностические критерии ревматической лихорадки. Критерии Нестерова-Джонса-Киселя.
КЛАССИФИКАЦИЯ
*
По классификации Стражеско Н.Д. и
Василенко В.Х..
** Функциональный класс по NYHA. *** Наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью ЭхоКГ. **** При наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ Применяются диагностические критерии Джонса: 1)Большие критерии: - кардит; - полиартрит; - хорея; - кольцевидная эритема; - подкожные ревматические узелки. 2) Малые критерии: - клинические: артралгии, лихорадка; - лабораторные: повышенные острофазовые показатели: СОЭ и С-реактивный белок; - удлинение интервала Р-R на ЭКГ.
43. Ревматический полиартрит. Клиническая картина, критерии диагностики. Лечение. КЛИНИКА Поражение суставов Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания: - боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов; - ослабление силы сжатия кисти; - утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита); - ревматоидные узелки (редко).
Наиболее характерные проявления в развёрнутой и финальной стадиях заболевания: - Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1—5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки». - Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера. - Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца. - Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии. - Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубление голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит. - Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней поверхности коленного сустава (киста Бейкера).
Внесуставные проявления Иногда могут превалировать в клинической картине: - Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка. - Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза. - Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана). - Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо. - Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит. - Мышцы: генерализованная амиотрофия. - Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия. - Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко). - Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
Утренняя скованность — скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 час, существующая в течение 6 недель. Артрит 3 или более суставов — припухание периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, установленные врачом по крайней мере в 3 суставах. Артрит суставов кистей – припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: лучезапястных, плюсне-фаланговых и проксимальных межфаланговых. Симметричный артрит – двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых). Ревматоидные узелки – подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях (на разгибательной поверхности предплечья, вблизи локтевого сустава, в области других суставов). РФ – обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартизованным методом. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, декальцификация кости (кисты), локализующиеся в лучезапястных суставах, суставах кистей и наиболее выраженные в клинически поражённых суставах. Диагноз РА ставят при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвёртый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 недель. Для новых диагностических критериев выбраны четыре группы параметров, а каждый параметр на основании многомерного статического анализа получил балльную выраженность, при сумме баллов 6 и более устанавливается определенный диагноз РА. Необходимо собрать сведения о сопутствующей патологии, предшествующей терапии, наличии вредных привычек.
ЛЕЧЕНИЕ
Исключение стрессов.
Исключение чрезмерного облучения солнечной радиацией. Интенсивное солнце тоже провоцирует развитие ревматических заболеваний.
Активное лечение сопутствующих инфекций, при необходимости вакцинация.
Профилактика атеросклероза: употребление пищи с малым содержанием жира, холестерина и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, отказ от курения, контроль массы тела, физические упражнения, приём фолиевой кислоты.
Профилактика остеопороза: пища с высоким содержанием кальция, приём витамина Д, возможно назначение бисфосфонатов.
1)БПВП — базисные противовоспалительные препараты (синонимы: базисные препараты, болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, медленно действующие препараты) — главный компонент лечения РА.
Метотрексат — один из основных препаратов терапии РА. Цитотоксический препарат из группы антиметаболитов. Является препаратом выбора при активном ревматоидном артрите, как на ранней, так и в развёрнутой и поздней стадиях. Лефлуномид ("Арава") — антивоспалительное, иммуномодулирующее, антипролиферативное действие. Специально был разработан для лечения РА.