1. Характеристика путей выведения лекарств из организма. Понятие об общем клиренсе и периоде полувыведения (периоде полужизни) лекарственного вещества, их практическое значение.

Элиминация – удаление активного лекарственного вещества из организма. Состоит из двух процессов биотрансформация и экскреция. Биотранформация – метаболизим в живом организме.

Большинство лекарств для организма являются ксенобиотиками (чужеродными) → организм пытается от них избавится.

Биотрансформация происходит в основном в печени (95%), кишечнике, почках, легких, кожа, плазма (5%).Экскреция происходит в основном печени с желчью и почки, менее интенсивно через легкие, железы.

Биотранформация.

В большей степени связана с микросомальными ферментами, у детей эти ферменты незрелые. Биотранформация неодинакова у разных веществ. Выделяют два пути биотранформации:

• Несинтетический – в результате этих реакций новые не образуются происходит изменение имеющихся структур (окисление, восстановление, гидролиз, дезаминирование. В результате этих реакций лекарственные вещества как правило снижают или теряют активность, иногда наоборот приобретают лечебные свойства (пролекарства – ДОФА-дофамин, эналаприл-эналаприлат).

• Синтетический (конъюгирование) – соединение лекарственного вещества с каким-то эндогенным веществам, чаще глюкуроновая кислота. еще может быть конъюгация с уксусной, серной кислотой.

Влияние лекарств на печень:

• Индуцирование ферментов печени: барбитураты, кофеин, этанол

• Ингибирование ферментов: липокаин, бутамид, тетрациклин, левомицитин

Экскреция лекарственных веществ и их метаболитов.

Зная пути выведения лекарств можно подобрать фармакотерапию таким образом, что бы не ухудшать функцию органа выделения. При инфекционных заболеваниях органов выделения (чаще почек) лучше назначить препараты выделяющиеся именно этими путями для создания высокой концентрации препараты, что позволит более эффективно действовать в месте инфекции.

Выведение Лв ,их метаболитов из организма или экскреция происходит различными путями. К основным относят:

*Выделение ЛВ с желчью.

Некоторые ЛВ и их метаболиты из печени поступают в желчь и с нею выделяются в кишечник .В дальнейшем ЛВ или его метаболиты выделяются выводятся из организма с калом .Выделение лекарств с конкрементами не велико. Ряд препаратов ,выделяясь с желчью в кишечник, вновь всасывается в кровь и вновь доставляется в печень. В печени они претерпевают новые превращения и снова выделяются с желчью в кишечник. Такой круговорот лекарств и их метаболитов называют кишечно-печеночной рециркуляцией.

На выделение ЛВ с желчью влияет молекулярная масса соединений, их химическая природа, состояние гепатоцитов и желчевыводящих путей.

*Выделение с мочой.

Выделение водорастворимых веществ из организма осуществляется почками

Низкомолекулярные соединения фильтруются через мембраны капилляров клубочков и капсул в просвет почечных канальцах .Наряду с клубочковой фильтрацией ,происходит канальцевая секреция. Препараты секретируются непосредственно в просвет проксимальных канальцев нефрона с участием транспортных систем. Посредством активной секреции(с затратой энергии)

Из организма выводятся пенициллины,салтциллаты итд.

*Выведение ЛВ через легкие

Выделяются летучие вещества , введение в организм в виде паров или газов.

*выведение ЛВ железами.

*молочные железы

В период лактации выводят многие ЛВ.

Период полувыведения(полужизни)- Этот показатель отражает время, в течении которого концентрация вещества в плазме снижается на 50%.

Общий криленс- это объем плазмы крови , который очищается от ЛВ в единицу времени за счет выведения почками и печенью.Сумма почечного и печеночного клеренсов.

2 Противоэпилептические средства. Классификация препаратов в зависимости от формы судорог. Сравнительная характеристика и механизм противосудорожного действия веществ. Индивидуальный подбор препаратов для назначения. Фармакодинамика средств для купирования симптоматических судорог

Все перпарты способны купировать судороги лубой этиологии → устранаять тонус скелетной мускулатуры.

Классификация:

1. Противоэпилептические

2. Противопаркинсонические

3. Спастичность

4. Средства для лечения симптоматических судорог

Средства лечения симптоматических судорог.

Средства применяемые для купирования судорог являющихся симптомом каких либо заболеваний, средства неотложной помощи. Фармакодинамика связана со снижением возбудимости ЦНС → нужно снизить активность нейронов, нарушить симпатическую передачу.

1. Производные БД: диазепам (седуксен), вводят внутримышечно и внутривенно судороги прекращаются в течении 5 минут, расслабляются мышцы.

2. Производные ГАМК: натрия окисбутират – эффективен при ацидозе – снижает потредность мозга в кислороде

3. Местные анастетики: лидокаин – блокирует ток ионов натрия.

4. Нейролептики: дроперидол

5. Соли: MgSO₄ – если судороги обусловленный высоким АД, вводят чаще в/м т.к. может вызвать угнетение дыхания.

6. Барбитураты, наркоз – если ничего другого нет.

Противоэпилептические средства.

Классификация по химической структуре:

1. Барбитураты: фенобарбитал, пиримидон

2. Производные гидантоина: фенитоин

3. Производные оксазолидина: триметадион

4. Производные сукцинимида: этосуксимид

5. Производные бензодиазепина: клоназепам

6. Производные карбоксамида: карбомазепин

7. Вальпроаты: вальпроат натрия, вальпромид

8. Прочие препараты: ламотриджин, топирамад, габапептин, леветирацетам

Клиническая классификация:

2. Генерализованные припадки:

   • Тонико-клонический припадок (большой припадок – потеря сосзнания, тонические судороги, остановка дыхания): вальпроаты, дифенин, фенобарбитал, лемотриджин, карбамазепин, гексамидин, бензонал

   • Абсанс (малый припадок – потеря сознания): этосукцимид, клоназепам, вальпроаты, ламотриджин

   • Миоклонус эпилепсия (без потери сознания): вальпроаты, клоназепам, нитразепам

   • Эпилептический статус (припадок длится 30 минут): диазепам, клоназепам, фенобарбитал натрия, средства для наркоза.

3. Парциальные припадки:

• Простые припадки: карбамазепин, ламотриджин

• Психомоторные припадки: карбамазепин, дифенин, вальпроаты, фенобарбитал, гексамидин

Классификация по механизму действия.

• Блокируют натриевые каналы: карбамазепин, дифенин, фелбамат

• Блокаторы кальциевых каналом Т-типа: этасуксимид, триметин. Гаапенин

• Препараты усиливающие ГАМК-эргическое тор можение: фенобарбитал, тиазепам, клоназепам, гексамидик

• Препараты угнетающие активность возбуждающих аминокислот (глутамат, аспатарат): ламотриджин, топирамат

Механизм действия.

• Блокада вольтаж- зависимых натриевых каналов мембран нейронов(фенотоин)

• Блокада кальциевых каналов Т-типа ( этосуксимед)

• Блокада эффектов возбуждающих аминокислот- глутамата и аспартата

• Повышение активности тормозной ГАМК- системы

• Угнетение фермента карбоангидразы( ацетазоламид).Подавляя активность карбоангидразы в головном мозге, препараты снижают судорожную готовность.

• Смешанный механизм( карбамазепин)

Принципы применения.

Универсальных препаратов для лечения эпилепсии не существует.

1 Выбор препараты зависит от характера судорожных припадков.

2 По возможности использовать один препарат или индивидуально подбирать необходимую комбинацию.

3 Лечение начинают с малых дох , постепенно увеличивая до достижения клинического эффекта.

4 Противоэпилептические препараты применяют годами, необходимо наблюдение за переносимостью.

5 Эффективность лечения оценивают только через несколько недель постоянного приема препарата. Критерием эффективности служит уменьшение кол-во припадков не менее чем на 50%

6 При необходимости производят плавную замену одного препарата другим с соблюдения эквивалентного соотношения доз.

7 Постепенная отмена препаратв,при условии отсутствия судорог в тесении 4-5 лет и отсутствия патологических изменений на ЭЭГ.

Купирование эпилептического статуса.

Это угрожающее жизни состояние требует немедленной лекарственной терапии.

1 Внутривенно медленно 0,5% раствор диазепама в количестве 2 мл в 40 мл 40% раствора глюкозы в течение 1 минуты.

2 При возобновлении судорог повторное введение той же дозы диазепама .Следует помнить что быстрое введение диазепама может вызвать угентение дыхания.

3 При продолжающихся судорогах вводится внутривенно 10% раствор натрия оксибутирата в дозе 100-150 мг/кг в 20 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1-2 мл в минуту.

4 При отсутствии эффекта основным препаратом для купирования эпилептического статуса является фенитоин- натрий.

5 Если не реагирует на фенитоин,внутривенно вводят высокую дозц фенобарбитала-натрия

6При неэффективности вышеперечисленной терапии проводятся ингаляция закиси азота в смеси с кислородом 2:1,продолжают 1-3 часа

7 В крайнем случае, проводится длительный ингаляционный наркоз в сочетании с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких.

Сравнительная характкристика препататов .

Карбамазепин-противоэпилеитическое,антидепрессивное,анальгетическое действие. Применяют при парциальной и генерализованной формах припадков эпилепсии, при невралгии тройничного нерва. Используют в качестве основного ,так и в сочетании с другими.

Фенитоин- противоэпилептический препарат без выраженного снотворного эффекта.Применяют при больших судорожных припадках.Во время или после еды,во избежинии раздражения слизистой желудка.

Ламотриджин- современный препарат широкого спектра дейстаия. Адсорбция ЖКТ 100%,биодоступность 98%.