2. Местноанестезирующие средства, классификация, механизм действия, сравнительная характеристика препаратов, показания к применению. Резорбтивное действие местных анестетиков.

Классификация анестетиков.

По химическому строению:

1. Сложные эфиры: прокаин (новокаин), тетракаин (дикаин), бензокаин, пропокикан

2. Амиды: лидокаин, тримекаин, ропивакаин, этикаин

По виду местной анестезии:

1. Для поверхностной анестезии: тетракаин, лидокаин, бумекаин

2. Для инфильтрационной: новокаин, тримекаин, лидокаин, прилокаин (0,5-1%)

3. Для проводниковой: то же что для инфильтрационной, но в больших концентрациях (1-2%)

4. Для спинномозговой: бупивакаин, ропивакаин, этикаин

По длительности действия: 1. короткого действия 30-50 мин: прокаин.

2. Средней продолжительности 45-90 мин: лидокаин, артикаин

3. Длительного д-я 90 мин и более: бупивакаин.

Механизм действия:

Анестетики это обычно слабые основания. Они плохо растворимы в воде, поэтому их используют в виде солей. Их вводят они проникают во внеклеточную жидкость и подвергаются диссоциации и дальше проникать не могут. Через оболочку нервного волокна проникает недиссоциированный анестетик (20%). Проникнув внутрь происходит диссоциация. Образовавшийся катион блокирует ионные каналы и в момент прихода нервного импульса натриевые каналы не открываются, потенциал действия не формируется.

На действие анестетиков влияет рН, в очаге воспаления среда кислая соль анестетика быстро диссоцирует и мало проникает через клет. ме-ну – поэтому в очаге воспаления анестетики менее активны. А проникают лучше в безмиелиновые волокна → эффект прежде всего развивается в области безмиелиновых волокон, там где миелиновая оболочка проникают в области перехвата Ранвье.

Показания к применению:

Для получения местной анестезии (в частности болевой), чаще всего в хирургии. Нужно помнить что анестетики могут развивать резорбтивное действие при котором угнетается ЦНС, а так же угнетение передачи импульсов в вегетативных ганглиев, проводящей системе сердца. Часто применяют с сосудосуживающими веществами для ↓ резорбтивного действия, т.к. ↓ всасывание в кровь местных анестетиков → удлиняется их действие и снижается токсичность. Иногда местные анестетики вводят внутривенно (лидокаин) для получение противоаритмического, противосудорожного, гипотензивного эффекта

Сравнительная характеристика препаратов:

Кокаин: первый анестетик. Впервые его активность была доказана в 1879 году, очень токсичен, сейчас не применяется.

Тетракаин: по структуре аналог кокаина (но не вызывает зависимость, эйфорию) один из сильнейших, но и токсичных местных анестетиков, в педиатрии можно применять не ранее, чем с 10 лет.

Бензокаин: только для поверхностной анестезии т.к. нерастворим в воде, самый слабый, практически не всасывается, входит в состав присыпок (в педиатрии).

Лидокаин: «универсальный» анестетик, используется при всех видах анестезии и да же внутривенно для резорбтивного действия.

Прокаин (новокаин): менее анестезирующая активность в сравнении с лидокаином, доступен, хорошо переносится, отвечает многие требования к анестетиком, менее токсичен, меньше продолжительность действия. Применятся для инфильтрационной и проводниковой анестезии (1-2%), для поверхностной не используется. Часто к нему бывает индивидуальная непереносимость. Часто применяют для проведения блокад – паранефральной (50-80 мл 0,5%).

3. Нестероидные противовоспалительные средства. Классификация, механизм действия, сравнительная фармакологическая характеристика препаратов. Показания для применения, побочные эффекты и их профилактика.

Классификация:

I - Препараты с выраженной противовоспалительной активностью:

1. Производные кислот:

• Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота, ацелизин, салициламид, метилсалицилат

• Производные индолуксусной кислоты: индометацин

• Производные фенилуксусной кислоты: диклофенак

• Производные пропионовой кислоты: ибупрофен

• Производные оксикамы: лорноксикам

• Производные пиразолидиндиона: фенилбутазон

2. Не кислотные производные:

• Производные сульфонанилида: нимесулин

• Косксибы: целекоксиб

• Алканоны: набуметон

1. Препараты со слабовыраженной противовоспалительной активностью:

1. Пирзанолы: анальгин

2. Производные парааминофена: парацетамол

3. Производные гетероарилуксусной кислоты: кеторолак

Механизм д-я:

Связан с тем что они блокируют ЦОГ, который катализирует расщепление арахидоновой кислоты до эндоперекисей из которой образуются простогландины. ПГ выполняют в организме роль медиаторов воспаления: повышают чувствительность болевых рецепторов, расширяются сосуды, повышается проницаемость сосудистой стенки, повышается чувствительность центров терморегуляции → повышение температуры

Эффекты:

- противовоспалительный (лишь в фазу экссудации)

- анальгетический ( в основном при болях воспалительного характера)

- жаропонижающий (но только при лихорадке температура свыше 38)

- антиагрегационный (но только для салицилатов)

Показания:

• Ревматические заболевания

• Ревматизм, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера, подагрический и псориатический артриты

• Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата.

• Миозит, тендовагинит, остеоартроз, травма (эффективны НПВС в виде мазей, кремов, гелей).

• Неврологические заболевания

• Радикулит, невралгия

• Почечная, печеночная колика ( со спазмолитиками).

• Болевой синдром (головная, зубная боль)

• Лихорадка (температура тела выше 38,5⁰ С)

• Дисменорея.

Побочные эффекты и их профилактика:

Гастротоксичность (поражение ЖКТ). Боль в эпигастрии, тошнота, рвота диспептические расстройства (у 30-40% больных) у 10-20% -эрозии и язвы желудка, у 2-5% -кровотечения, перфорация. Связано с угнетением выработки простагландинов в слизистой желудка (угнетение выработки защитной слизи и бикарбонатов) => механизм связан с фармакодинамикой

Факторы риска гастротоксичности:

• Низкая селективность в отношении ЦОГ2

• Возраст старше 65 лет

• Длительная терапия НПВС, прием высоких доз, одновременный прием нескольких НПВС

• Одновременный прием с препаратами НПВС препаратов ГК, иммуносупрессантов

• Наличие в анамнезе заболеваний ЖКТ

Нефротоксичность - НПВС снижают синтез сосудорасширяющих ПГ в почках, поэтому суживаются сосуды, нарушается почечный кровоток. Снижается клубочковая фильтрация и объем диуреза. Это приводит к задержке воды и натрия в организме, появлению отеков, повышению уровня креатинина. Повышается АД.

НПВС снижают эффективность антигипертензивных лекарственных средств.

НПВС могут оказывают прямое действие на паренхиму почек, вызывая интерстициальный нефрит

Гепатотоксичность - НПВС изменяют активность трансаминаз и других ферментов. В тяжелых случаях – желтуха, гепатит.

Гематотоксичность - наиболее характерна для пиразолонов (анальгин) и пиразолидинов (бутадион). Апластическая анемия, агранулоцитоз

Коагулопатия - НПВС тормозят агрегацию тромбоцитов и тормозят образование протромбина в печени. Наблюдаются кровотечения, чаще из жкт

Аллергические реакции (чаще немедленного типа) - сыпи, отек Квинке, анафилактический шок, синдром Лайелла и Стивена-Джонсона, аллергический интерстициальный нефрит. Дерматиты. Бронхоспазм.

Профилактика:

Для уменьшения побочных эффектов НПВС рекомендуется применять после еды и запивать большим количеством воды. Практические все НПВС выпускаются в таблетках, покрытых оболочкой либо в капсулах.

Или может быть 3.