Нарушения секреции тиреокальцитонина

Проявляются расстройствами обмена ионов кальция и фосфата, главным образом, в костной ткани, а также в стенке кишок и почках, сказывающимися изменениями их содержания в крови.

Клинически имеет значение лишь гиперпродукция тиреокальцитонина. Последняя возникает при опухолях парафолликулярных клеток ЩЖ. При этом наблюдается торможение резорбции Са ²⁺ в костях, всасывания Са ²⁺ в кишках и реабсорбции Са ²⁺ в канальцах почек. Итогом является развитие незначительной гипокальциемии То есть тиреокальцитонин проявляет антагонистическое по отношению к паратгормону действие.

Тиреоидиты

Термином "тиреоидиты" объединяются различные по этиологии и патогенезу воспалительные заболевания ЩЖ, имеющие сходную клиническую симптоматику.

По клиническому течению и патоморфологическим изменениям различают следующие виды тиреоидитов:

1) острый и подострый тиреоидиты, которые могут быть диффузными и очаговыми, инфекционными и неинфекционными;

2) хронические тиреоидиты, которые могут быть аутоиммунными, фиброзно-инвазивными, специфическими (туберкулезными, сифилитическими, актиномикозными, лимфогранулематозными, амилоидозными).

Острые тиреоидиты вызываются как бактериальной инфекцией, так и травмами (механическими, лучевыми), приводящими к кровоизлияниям в железу и развитию асептического воспаления .При инфекционном тиреоидите функция ЩЖ нормальная или снижена, а при неинфекционных острых тиреоидитах, как правило, увеличена. Лечение осуществляют антибиотиками (к которым чувствителен возбудитель). Проводят также симптоматическое лечение: анальгетики, -адреноблокаторы и др.

Подострый тиреоидит (гранулематозный тиреоидит) является наиболее распространенной формой заболевания, особенно в осенне-зимний сезоны года, у женщин в возрасте 30-40 лет. Заболевание возникает после перенесенной вирусной инфекции (кори, паротита, аденовирусных заболеваний). Оно характеризуется увеличением ЩЖ за счет появления и разрастания гранулем, приводящего к повреждению части фолликулов, отеку и инфильтрации интерстициальной ткани, а также повышению функциональной активности сохраненных фолликулов. Последнее и приводит к клинической картине тиреотоксикоза. Со временем (через 6-8 месяцев) функция ЩЖ нормализуется. Лечебный эффект дают глюкокортикоидные препараты или препараты салицилового или пиразолидонового ряда. Антибиотики и мерказолил не эффективны.

Хронические тиреоидиты наиболее часто имеют аутоиммунное происхождение. Выделяют следующие его основные клинические формы: 1) аутоиммунный (лимфоцитарный) тиреоидит, 2) тиреоидит Хасимото (Хашимото), 3) послеродовой тиреоидит и др. Для всех этих форм тиреоидитов характерно: наличие антигенов и антител, возможность моделирования заболевания на животных, возможность переноса заболевания (с помощью антигенов, антител и иммунокомпетентных клеток) от больного животного здоровому.

Аутоиммунный (лимфоцитарный) тиреоидит (АИТ) является одним из наиболее частых заболеваний ЩЖ. У детей встречается в 0,1-1,2% случаев, у женщин страше 60 лет – в 6-11% случаев. Больные женщины встречаются в 2,5 раза чаще, чем больные мужчины. Впервые данное заболевание описано Х.Хашимото (H. Hashimoto) в 1912 году.

В этиологии АИТ ведущее значение имеет наличие наследственного предрасположения к его развитию. Так, если у разнояйцовых близнецов АИТ возникает в 3-9% случаев, то у однояйцовых – в 30-60% случаев. АИТ довольно часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями.

В патогенезе развития АИТ большую роль играет генетически детерминированный дефект иммунного ответа, приводящего к Т-лимфоцитарной агрессии против собственных тиреоцитов, завершающейся их разрушением.

Клиника АИТ. В большинстве случаев АИТ манифестирует в возрасте между 30 и 60 годами. Различают две основные клинические формы АИТ: в 90% случаев – гипертрофическая (зоб Хашимото) и в 10% случаев – атрофическая (первичная микседема). АИТ длительное время протекает бессимптомно, в 10% случаев возникает транзиторный (не более 6 месяцев) тиреотоксикоз, однако рано или поздно, но все равно (примерно в 80% случаев) завершается развитием субклинического и манифестного гипотиреоза.

Лечение АИТ в подавляющем большинстве случаев консервативное. Преимущественно включает назначение тироксина, который не только компенсирует сниженную функцию ЩЖ, но и уменьшает выработку гипофизом ТТГ. Последний способствует высвобождению измененного тиреоглобулина в кровь, к которому образуются антитела, поддерживающие прогрессирование АИТ. Применение глюкокортикоидов, иммунномодуляторов, плазмофереза, гемосорбции, лазерной терапии не всегда эффективно.

В основе тиреоидита Хашимото лежит генетически обусловленный дефект иммунокомпетентных клеток (главным образом, Т-супрессоров). Последний приводит к срыву естественной толерантности и инфильтрации ЩЖ макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Образуются антитела к тиреоглобулину, микросомальному антигену, рецепторам ТТГ. Последнее приводит к образованию иммунных комплексов и выработке различных ФАВ. Итогом является снижение функции ЩЖ (как на фоне гипертрофических, так и атрофических ее изменений). Лечение осуществляется препаратами тиреоидных гормонов, исключением йодсодержащих веществ, осторожным назначением глюкокортикоидных препаратов. При угрозе малигнизации проводится струмэктомия.

Зоб

Зоб (struma) - это патологически увеличенная щитовидная железа, имеющая различ- ные причины, механизмы и клинические проявления.

В основе развития зоба чаще лежат следующие процессы: 1) гипертрофия и гиперплазия тиреоидного эпителия и/или соединительной ткани; 2) новообразования (доброкачественные и злокачественные; 3) воспаление (острое, хроническое, асептическое, септическое и др.).

В зависимости от функциональной активности различают следующие виды зоба: 1) эутиреоидный (характеризуется нормальной, ненарушенной функцией ЩЖ), 2) эндемический (характеризуется пониженной функцией ЩЖ), 3) тиреотоксический (характеризуется существенно повышенной функцией ЩЖ, наблюдается при Базедовой болезни),

Взависимости от особенностей строения зоб может быть следующих видов: 1) узловой (аденоматозный - ткань ЩЖ имеет вид узлов, рис. 37-10), 2) диффузный (ткань ЩЖ равномерно увеличена, см. рис. 37-6), 3) диффузно-узловой (смешанный - на фоне равномерно увеличенной ткани ЩЖ имеется один или несколько узлов), 4) эктопический (абберрантный- патологически увеличенная добавочная ЩЖ), 5) коллоидный (фолликулы ЩЖ переполнены уплотнившимся слизеподобным веществом коллоидом) и др. 6) кистозный (характеризуется расширением фолликулов ЩЖ с образованием кист - полостей, образованных фиброзной тканью, часто выстланных эпителиальными клетками) и др.

Рис. 37-10. Узловой зоб. Сначала эутиреоидный, затем гипотиреоидный (Балаболкин М.И., 1998)

37.4.9. Патология околощитовидных желез

Различают гиперпаратиреоз и гипопаратиреоз. Каждый из них может быть первичным и вторичным, врожденным и приобретенным, острым и хроническим.

Проявляется нарушениями секреции паратгормона и/или чувствительности к нему рецепторно-клеточных структур организма.

Гиперпаратиреоз (ГПТ) возникает в результате патологической гипертрофии и гиперплазии околощитовидных желез, либо их аденомы или аденокарциномы. Клинически различают костную (отеопоротическую, фирозно-кистозную остеодистрофию), висцеральную (с преимущественным поражением почек, пищеварительного тракта и нервно-психической сферы) и смешанную форму.

ГПТ рассматривают приемущественно как фиброзно-кистозную остеодистрофию или болезнь Реклингаузена. Данным заболеванием чаще (в 2 - 3 раза) страдают женщины, особенно 20 - 50 лет.

ГПТ развивается обычно медленно и характеризуется различными симптомами. Наиболее рано развиваются: общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость при незначительной работе, снижение нервно-мышечной возбудимости, повышение раздражительности, плаксивости, появление депрессии, расшатывание и выпадение зубов, боли в мышцах, суставах и костях, развитие остеопороза, кистообразований и деформаций скелета, частых, обычно мало болезненных переломов костей конечностей и позвонков, медленное их заживление.

Прогрессирующий остеопороз характеризуется существенным перемещением минеральных веществ их костей в мышцы и внутренние органы. Наблюдается отложение ионов Са²⁺ в почках, легких, сердце, сосудах и других тканях. То есть, происходит их обызвествление. В крови концентрация Са²⁺ увеличивается до 3,5-5 ммоль/л ( 14-20 мг %), а содержание неорганического фосфата, калия и магния снижается. Одновременно повышается выделение с мочой фосфатов. Распространенный нефрокальциноз приводит к прогрессированию почечной недостаточности. Могут развиваться панкреокальциноз, калькулезный холецистит.

Появляется жажда, полиурия, рвота, тошнота. Организм обезвоживается, снижается чувствительность клеток канальцев к АДГ. Масса тела прогрессивно снижается. Часто развивается лихорадка.

Тяжелыми осложнениями ГПТ являются гиперпаратиреоидный гиперкальциемический криз, почечная и/или сердечно-сосудистая недостаточность, уремическая кома, расстройства психики. Летальность при этом достигает 50-60 % .

Гипопаратиреоз развивается вследствие гипотрофических и гипоплазических изменений клеток оклощитовидных желез.

Наиболее частыми причинами его развития являются: операции на щитовидной и околощитовидных железах; лучевые, инфекционные, токсические факторы; недостаток кровоснабжения и иннервации; развитие гормонально-неактивных опухолей (сдавливающих гормонопродуцирующие клетки).

Кроме органической гипофункции ОЩЖ нередко может развиться и функциональная ее недостаточность, в частности, при беременности, лактации, интенсивном росте тела (то есть в случаях существенного повышения потребностей организма в кальции).

В патогенезе гипопаратиреоза важную роль играют: абсолютный или относительный дефицит паратгормона, а также снижение чувствительности к нему специфических рецепторов. Недостаток гормона приводит к снижению, во 1-х, мобилизации Са⁺² из костей; во 2-х, реабсорбции Ca⁺² в канальцах почек; в 3-х, всасывания Са⁺² в кишках, а также к повышению реабсорбции в канальцах почек фосфата. В итоге развиваются гипокальциемия и гиперфосфатемия, гиперкальциурия и гипофосфатурия. Содержание Са⁺² в крови с 2,2-3,0 ммоль/л (9-12 мг %) снижается даже до 1-1,2 ммоль/л (4-5 мг %), а неорганического фосфата возрастает. Нарушается соотношение двухвалентных ионов (Са⁺², Mg⁺², P⁺²) и одновалентных ионов (Na⁺, К⁺), развивается алкалоз.

По клиническому течению гипопаратиреоза различают манифестную (острую и хроническую) и скрытую (латентную) формы.

Выделяют следующие основные клинические виды гипопаратиреоза: паратиреопривная тетания, спазмофилия, паратиреопривная кахексия.

Паратиреопривная тетания характеризуется повышением нервно-мышечной возбудимости и проводимости, реактивности вегетативной нервной системы, судорожной готовностью множественными болезненными сокращениями скелетных мышечных волокон, переходящими сначала в клонические, а позже - в тонические судороги. Одновременно могут возникать судорожные сокращения гладких мышц (ларингоспазм, пилороспазм и др.).

Больные отличаются вялостью, нарушением походки. У них снижается аппетит, дезинтоксикационная функция печени. Появляются жажда, одышка, гипотермия, головокружения, расстройства зрения, слуха, формирования зубов, появление и прогрессирование кариеса, нарушения трофики волос, ногтей, кожи.

Спазмофилия чаще развивается у детей 1-2 лет и сочетается с рахитом. До 80% случаев имеет наследственное происхождение. Проявляется периодически возникающими судорожными сокращениями скелетных мышц, а также ларингоспазмом. Важным провоцирующим фактором является повышение температуры окружающей среды, дефицит кальция и витамина D в пище, алкалоз (рвота, гипервентиляция), отравления и др.

Паратиреопривная кахексия - наиболее частая клиническая форма хронического гипопаратиреоза. У больных прогрессивно снижается аппетит, вплоть до развития анорексии. Характерны диспепсические расстройства, патология зубо-челюстного аппарата, двусторонняя катаракта, сухость, шелушение, экзема кожи, склонность к развитию кандидамикоза, инфицирования, дистрофических расстройств (склероза скелета), прогрессирующего исхудания организма.