34.8. Основные заболевания печени

и желчевыводящих структур

К ним относятся гепатиты, гепатозы, цирроз печени, холецистит и желчно-каменная болезнь.

Гепатит (от греч.hepar, hepatos – печень и itis – суффикс, означающий воспаление) – воспаление паренхимы печени. Различают острые и хронические, очаговые и диффузные, инфекционные (вирусные, бактериальные, паразитарные) и токсические (промышленные, пищевые, алкогольные, лекарственные и др. яды) их виды.

К очаговым гепатитам относятся абсцессы печени, сифилитические гуммы, солитарные туберкулы.

К диффузным гепатитам с преимущественным поражением паренхимы значительной части или всей ткани печени относятся болезнь Боткина, гепатиты при пневмониях, скарлатине, отравлениях мышьяком, фосфором, свинцом, ртутью, бензолом и др. При диффузных гепатитах значительно повреждаются не только паренхиматозные, но и мезенхимальные (интерстициальные) структуры, особенно, при малярии и бруцеллезе.

В мире около 3 миллиардов человек инфицированы разными видами вирусов гепатита. Из них ежегодно более 2 миллионов больных умирает, преимущественно - от острого вирусного гепатита.

Острые вирусные гепатиты (ОВГ), согласно международной классификации, определяют, как острое воспаление и острый некроз ткани печени, вызванные преимущественно гепатотропными вирусами А, В, С, D (дельта), Е, F,G.

Одни вирусы гепатита (А, Е и F) передаются энтеральным (фекально-оральным) путем через воду, пищу, грязные руки, хотя не исключается возможность воздушно-капельной передачи. Другие вирусы гепатита (В, С, D,G) - парентеральным путем. Первая группа вирусов не вызывает, а вторая группа вызывает хроническое поражение печени.

Вирус А, относящийся к РНК-содержащим вирусам, передается энтеральным путем. К факторам риска развития данного гепатита относятся: перенаселенность, несоблюдение правил гигиены, контакты с больным в быту и др. Инкубационной период составляет около 30 (15-50) дней. Вирус гепатита А не вызывает острой массивной деструкции гепатоцитов. Гепатитом А страдает около 70 % больных вирусным гепатитом. Вероятность перехода острого гепатита А, как и гепатитов Е и F, в хроническую форму мала или отсутствует совсем.

Вирус В, относящийся к ДНК-содержащим вирусам передаётся парентеральным путем и является крайне контагиозным. В группу риска входят наркоманы, проститутки, гомосексуалисты, больные, нуждающиеся в инъекциях, в т.ч. в трансфузиях крови и ее компонентов, в гемодиализе и т.д. Инкубационной период в среднем составляет около 60 - 90 (15 -180) дней. Повреждения гепатоцитов при гепатите В обусловлено не прямым поражающим действием вируса, а благодаря развитию иммунопатологических реакций с преимущественным вовлечением Т-лимфоцитов и повреждением мембран гепатоцитов в ответ на действие комплекса антиген (HbsAg) + антитело. Это приводит к нарушениям в гепатоцитах энергообразования, синтеза ферментов, белков, липидов, углеводов, комплексных соединений, а также проницаемости клеточных мембран и мембран органелл (особенно, митохондрий, рибосом, лизосом и др.). Комплексы АГ+АТ могут повреждать также другие органы ( почки, селезёнку, головной мозг). В мире около 2 млрд. человек ( то есть треть мировой популяции) инфицированы вирусом гепатита В. Примерно в 10-15 % случаев острый гепатит В может переходить в хроническую форму, а далее - в цирроз и рак печени. Риск возникновения рака составляет 5-7 %.

Вирус D (дельта) проявляет своё высоко патогенное действие преимущественно в присутствии вируса В. Не случайно его именуют дефектным вирусом-спутником. При наличии вируса Д нарушается течение и ухудшается исход гепатита В и чаще (до 90 %) развивается хроническая форма гепатита, переходящая в цирроз и рак печени.

Вирус С передаётся преимущественно парентеральным путём (инъекции, переливание крови, гемодиализ, трансплантация органов и др.). Инкубационной период составляет в среднем около 50 (15-160) дней. В мире этим вирусом инфицировано более 200 млн. человек. Гепатитом С страдают от 2 % до 21 % больных острым вирусным гепатитом. Он отличается бессимптомностью течения (в 40-75 % случаев) и ещё более высокой (до 60-80 %) вероятностью перехода в хроническую форму с развитием цирроза и рака печени. Риск возникновения рака печени при инфицировании вирусом гепатита С составляет до 30 %.

Распространенность хронического гепатита С на земном шаре варьирует от 0,5 до 2 % населения.

Вирус Е, относяшийся к РНК - содержащим вирусам, передается преимущественно энтерально через употребление воды. У наркоманов не исключается возможность парентерального заражения. Возможна реинфекция. Реплекация вируса происходит только в гепатоцитах. Инкубационной период составляет в среднем 40 (17- 75) дней. Гепатит чаще возникает у мужчин 20 - 40 лет. Общая смертность больных гепатитом Е составляет 1 - 2 %, а беременных в III семестре - 25 %.

Вирус G, относящийся к РНК - содержащим вирусам, передается парентерально. К группам риска относятся наркоманы, больные гемофилией, медицинские работники и др. Частота носительства в популяции составляет около 1,7 %. Вирус реплицируется в печени, мононуклеарах, выделяется со слюной. У 10 - 20 % больных развивается хронический гепатит. Желтушная форма возникает примерно в 100 % случаев.

Вирус F, относящийся к ДНК - содержащим вирусам, передается энтеральным (фекально - оральным) путем. Клинически этот гепатит напоминает грипп, острый гастроэнтерит, характеризуется болезненной печенью, увеличением уровня трансаминаз в сыворотке, наличием билирубина в моче, желтушности и т.д.

Острые гепатиты невирусного происхождения чаще возникают под влиянием различных токсических веществ, оказывающих как прямое, так и непрямое гепатотоксическое действие.

Хронический гепатит – диффузное воспаление печени, сопровождающееся прогрессирующими деструктивно - дистрофическими ее нарушениями.

Развивается, как правило, в результате нелеченных или плохо леченных острых вирусных гепатитов В, D и С.

В мире свыше 350 млн. человек являются хроническими носителями разных видов вирусов гепатита. Распространенность хронического гепатита С на земном шаре варьирует от 0,5 до 2 % населения. Среди гепатитов В, С и D преимущественно возникает гепатит В, который отмечается у 8 % популяции: меньше ( 1 % ) в Северной Америке, больше (10-15-20 %) в Китае и на Тайване. В России хронических форм гепатита В вдвое больше, чем их острых форм. Только в России число больных хроническими формами и лиц – носителей вируса гепатита С составляет около 2 млн. человек.

Причём, больных с безжелтушными формами гепатита С в 3-6 раз больше, чем с желтушными его формами. Патогенез и исход хронических вирусных гепатитов определяется характером и степенью иммунопатологических реакций с участием Т-лимфоцитов, аутоантител (к ткани печени, гладкой мускулатуре и др.), генетической предрасположенностью к нарушениям иммунологического гомеостаза и т.д.

У больных хроническими вирусными гепатитами довольно высокая вероятность развития рака печени. Летальность при смешанных формах гепатитов (В, D и С) составляет более 75-80 %.

Кроме вирусного различают и другие виды хронического гепатита (лекарственный, токсический, алкогольный, метаболический, аутоиммунный, вторичный билиарный гепатит).

Гепатоз (от греч. hepar, hepatos – печень и osis – суффикс означающий патологическое состояние, болезнь) – хроническое заболевание, основу которого составляют дистрофические изменения паренхимы печени.

Наиболее часто развивается жировой гепатоз – жировая дистрофия гепатоцитов (жировая инфильтрация печени). Возникает, главным образом, в результате злоупотребления алкоголем и действия гепатотоксических веществ (в том числе лекарств). К его развитию приводят также сахарный диабет, общее ожирение, синдром Иценко-Кушинга, длительное лечение глюкокортикоидами, несбалансированное питание (избыток жиров и углеводов, недостаток белков, дефицит липотропных веществ в пище: метионина, липокаина, холина, витамина В₁₂), хронические заболевания системы пищеварения, наследственные нарушения обмена веществ в печени. В патогенезе заболевания имеют значение увеличение как поступления липидов в печень и биосинтеза липидов в печени, так и затруднение выхода их из печени (в результате нарушения промежуточного жирового обмена, снижения образования -липопротеидов и др.)

Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузными дистрофией, фиброзом и некрозом печеночной паренхимы, приводящими к глубокой перестройке архитектоники печени с образованием структурно аномальных паренхиматозных и соединительно-тканных узлов.

Термин впервые предложил R. Laennec в 1819 г. Смертность от цирроза в разных странах составляет 10-20 на 100000 населения и продолжает увеличиваться. Наиболее частыми причинами цирроза печени (в 70-80 % случаев) является хронический вирусный, алкогольный и аутоиммунный гепатиты, а также хронические приобретённые и наследственные гепатозы, вызванные промышленными ядами, лекарствами, длительным неполноценным питанием, венозным застоем в печени и др.

Цирроз печени сопровождается увеличением размеров печени и селезенки, варикозным расширением вен пищевода, желудка, тонких кишок, развитием анемии, лейкопении, тромбоцитопении, гемморагий, хронического гастрита, язв желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушением различных функций пищеварительной, сердечно-сосудистой, выделительной, иммунной, эндокринной и нервной систем. Особенности патогенеза, клинического течения и исхода заболевания определяются характером, степенью и длительностью повреждений гепатоцитов и их ферментных систем. Последние возникают в результате как прямого, так и опосредованного (через нарушение иммунной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и др. систем) длительного действия отмеченных выше патогенных факторов, а также вследствие изменения реактивности различных соединительнотканных структур. В зависимости от морфологической структуры различают мелкоузловой, крупноузловой и билиарный (первичный и вторичный) циррозы.

Холецистит (от греч. chole – желчь, кystis – пузырь, itis – суффикс означающий воспаление) - воспаление слизистой оболочки желчного пузыря. Различают бескаменный, калькулезный, аллергический, ферментативный и паразитарный виды холецистита.

Холангит (от греч. chole – желчь, аngeion – сосуд) – воспаление желчных протоков, являющееся частым спутником холецистита. Характеризуется лихорадкой, повышением СОЭ, увеличенной и болезненной печенью, диспептическими явлениями, общей слабостью, кожным зудом, периодической желтушностью (особенно склер).

Желчно-каменная болезнь – заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в желчных протоках и желчном пузыре. Различают холестериновые, известковые, пигментные и смешанные камни. В патогенезе их образования ведущую роль играет изменение соотношения между содержанием холестерина и повышающих его растворимость желчных кислот и лецитина (характеризуется снижением халато-холестеринового индекса, особенно ниже 15). Выделяют несколько клинических форм заболевания: болевая (печёночная колика), латентная, диспептическая, торпидная. Может осложняться механической желтухой, холангитом, панкреатитом, эмпиемой и перфорацией желчного пузыря.