РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ
И ПЕРИНАТОЛОГИИ
РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ГЕСТОЗА
Патология щитовидной железы и беременность информационное письмо
Л. Е. Мурашко, д.м.н., профессор, зав. отделением патологии беременности НЦ АГП РАМН, председатель Российской ассоциации гестоза
Н. И. Клименченко, к.м.н., научный сотрудник отделения патологии беременности НЦ АГП РАМН
Нормальное течение беременности и развитие плода невозможно без тиреоидных гормонов, которые оказывают влияние на рост и процессы оссификации, на формирование центральной нервной системы, обеспечивают полноценные физические и интеллектуальные способности ребенка после рождения.
В последние годы в России отмечается существенный рост частоты встречаемости и изменения структуры заболеваний щитовидной железы. Значительно увеличилось число беременных с эутиреоидным зобом, коллоидными узлами щитовидной железы, субклиническим гипотиреозом. Как известно, для функционирования щитовидной железы необходим йод, потребность в котором во время беременности увеличивается в несколько раз. Практически вся территория России является йоддефицитной и эндемичной по йоду. Дефицит йода усугубляется экономическими и экологическими факторами. Снизилось потребление йодсодержащих продуктов, не проводится йодная профилактика.
Наибольший риск развития йод дефицитных расстройств имеют беременные и кормящие, потребность в йоде у которых значительно превышает таковую у других женщин. Дефицит йода способствует избыточной «хронической» стимуляции щитовидной железы и приводит к формированию зоба. Этот процесс связан с дополнительными потерями йода во время беременности, в том числе и на гормональную продукцию плода.
Актуальность этой проблемы обусловлена также тем, что у половины женщин после беременности зоб не подвергается обратному развитию, что создает предпосылки для формирования тиреоидной патологии в последующем.
Проведенные исследования на базе НЦ АГП РАМН показали, что частота диагностированных заболеваний щитовидной железы во время беременности составляет 8,2 %. Среди них 45,6 % женщин имеют эутиреоидный зоб. Коллоидные узлы без нарушения функции встречаются в 27,8 % случаев. Известно, однако, что частота зоба в эндемичных местностях может достигать 17 %.
Нами были выявлены особенности функционирования щитовидной железы в условиях йодного дефицита во время беременности.
По нашим данным, объем щитовидной железы при УЗИ увеличивается в процессе гестации на 24,3 %. Известно, что в регионах с достаточным потреблением йода прирост этого показателя составляет всего лишь 10 — 15 %, что в 1,5 раза меньше по сравнению с полученными нами результатами. Более выраженное увеличение объема щитовидной железы связано с ее гиперстимуляцией при дефиците йода.
Было выявлено также, что тиреоидный объем находится на верхней границе нормы или превышает ее у 25 % женщин в первом триместре и уже у 40 % женщин во втором триместре беременности.
Биохимические исследования определяют параметры, свидетельствующие об избыточной стимуляции щитовидной железы на фоне дефицита йода, которые приводят к формированию зоба. Этот процесс в первую очередь связан с повышением уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови во время беременности в условиях йодного дефицита (обычно это происходит в рамках нормального диапазона). При проведении гормонального обследования женщин на протяжении беременности нами отмечено повышение уровня ТТГ к концу процесса гестации в 1,2 раза (или на 19,3 %). Среди обследованных нами женщин такая динамика наблюдается у 65,6 %.
ТТГ — главный стимулирующий фактор роста щитовидной железы. Это связано с тем, что недостаточное поступление йода на фоне гиперпродукции тиреотропина не может обеспечить адекватный синтез тиреоидных гормонов. Рост ТТГ сопровождается относительной гипотироксинемией. Несмотря на увеличение содержания общего тироксина (Т4) на протяжении беременности на 21 %, происходит снижение свободной фракции Т4 на 26,4 % в третьем триместре по сравнению с первым. Уровень свободного Т4 на нижней границе нормы регистрируется у 20 % беременных в первом триместре и уже у 33 % в третьем триместре беременности.
Отношение трийодтиронина (ТЗ) к Т4, превышающее 0,025, было выявлено у 8,4 % женщин, что является одним из биохимических критериев, свидетельствующих о чрезмерной стимуляции щитовидной железы в йоддефицитных регионах.
Полученные нами данные позволяют сделать вывод о том, что отсутствие адекватного восполнения йода может приводить к увеличению щитовидной железы матери и плода. Причем зачастую отклонения в тиреоидном статусе у плода выражены в большей степени, чем у матери.
Нормализация эндокринного статуса матери обеспечивает функциональную активность фетальной щитовидной железы. Эффективность профилактики йоддефицитных расстройств и медикаментозного лечения тиреоидной патологии зависит от сроков их проведения.
В настоящее время в большинстве европейских стран в зонах йодной эндемии проводится йодная профилактика во время беременности и в период лактации. Наиболее оптимальным методом считается ежедневный прием калия йодида с целью восполнения и поддержания йодного баланса.
По рекомендациям B03 суточная потребность йода для беременных составляет 200 мкг. В то же время известно, что реальное потребление йода на большей территории России не превышает 40 — 80 мкг в день, что рассматривается как состояние дефицита йода средней тяжести. Восполнение его, начатое с ранних сроков беременности, эффективно препятствует формированию зоба у матери и плода.
В НЦ АГП РАМН проводится работа по профилактическому применению Калия йодида 200 (Берлин-Хеми / Группа Менарини», Германия) у беременных. Наши исследования убедительно показывают, что ежедневный прием калия йодида в дозе 200 мкг на протяжении всей беременности достоверно предотвращает чрезмерное увеличение тиреоидного объема, по данным УЗИ, и избыточную стимуляцию щитовидной железы в процессе гестации. Прирост этого объема не превышает 15 %, что укладывается в рамки физиологической нормы.
На фоне применения Калия йодида 200 уровень ТТГ на протяжении беременности существенно не возрастает. Таким образом, препарат Калия йодид 200 устраняет зобогенный эффект тиреотропного гормона. Исследования также показали, что содержание свободного тироксина на фоне приема препарата не имеет тенденции к снижению, что, по всей вероятности, связано с достаточным поступлением йода в организм женщины.
Большая распространенность тиреоидной патологии, увеличение частоты зоба и снижение функционального состояния щитовидной железы представляют серьезную угрозу соматическому, психическому и репродуктивному здоровью как женщины, так и ребенка.
Профилактика дефицита йода и эндемического зоба препаратом Калия йодид 200 в суточной дозе 200 мкг способна без больших затрат в короткие сроки и без вреда для матери и плода значительно улучшить состояние здоровья беременных и практически ликвидировать йоддефицитные заболевания.
Заболевания щитовидной железы во время беременности в последние годы приобретают все большее распространение. Известно, что женщины в 10 — 17 раз чаще, чем мужчины, страдают от тиреоидных нарушений. Это коренным образом определяет состояние физического и психического здоровья подрастающего поколения. Установлено, что даже субклинические формы гипотиреоза способны крайне неблагоприятно отразиться на состоянии плода, новорожденного. Заболевания щитовидной железы беременных особенно трудно диагностировать и лечить.
В последние годы отмечается существенный рост частоты встречаемости тиреоидной патологии. Этому способствует изменение экологической и радиологической обстановки. Значительную роль в развитии заболеваний щитовидной железы играет изменение характера питания. Почти в 10 раз снизилось потребление морской рыбы и морепродуктов, богатых йодом, а также мяса и молочных продуктов, содержание йода в которых относительно высоко. Для России дефицит йода имеет медико-социальное значение, так как ее территория является эндемичной по зобу. Недостаточное поступление йода приводит к изменению функциональных параметров щитовидной железы как у матери, так и у плода. Причем часто отклонения в тиреоидном статусе у плода выражены в большей степени, чем у матери. Дефицит йода обусловил повышенное накопление радиоактивного йода в щитовидной железе у значительного числа жителей России (особенно детей) после аварии на Чернобыльской АЭС, что является фактором повышенного риска онкологических заболеваний.
Физиология щитовидной железы при беременности Развитие плода невозможно без тиреоидных гормонов, которые оказывают влияние на рост и процессы оссификации, на формирование центральной нервной системы. Адекватный уровень тиреоидных гормонов матери является важным условием нормального эмбриогенеза.
Физиологическая адаптация щитовидной железы к беременности обусловлена тремя независимыми факторами:
Повышение уровня тироксин-связывающего глобулина (ТСГ) происходит под влиянием эстрогенов в первом триместре. Это влечет за собой транзиторное снижение свободной, биологически более активной гормональной фракции. По механизму «обратной связи» увеличивается выработка ТТГ, что приводит в свою очередь к восстановлению концентрации свободных гормонов.
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) непосредственно стимулирует щитовидную железу женщины. ХГЧ оказывает свое действие как слабый тиреотропный гормон, поскольку по своему строению близок к молекуле ТТГ. Он вызывает незначительное повышение свободного тироксина и приводит к снижению в плазме ТТГ на ранних сроках беременности. У большинства здоровых женщин стимулирующий эффект ХГЧ на щитовидную железу остается минимальным, непродолжительным, без клинически значимых последствий. Однако в 20 % случаев уровень ТТГ может транзиторно снижаться до нижней границы нормы (< 0,20 мЕд/л), что свидетельствует о подавлении гипофизарно-тиреоидной системы. Кроме того, примерно в 10 % случаев с субнормальным уровнем ТТГ, т. е. у 1—2 % всех беременных, уровень свободного тироксина (Т4) может превышать нормативные значения, способствуя развитию тиреотоксикоза в первом триместре беременности. Этот синдром транзиторного тиреотоксикоза часто ассоциируется с неукротимой рвотой беременных. Не вполне понятно, почему у одних женщин избыток ХГ оказывает более выраженное стимулирующее действие, чем у других. Это можно объяснить дисбалансом секреции ХГЧ с временной гиперпродукцией Ь-субъединицы, изменениями в структуре гликозилированного циркупирующего ХГЧ, или слишком большой массой синцитиотрофобласта у некоторых женщин (например, при многоплодной беременности).
Дейодирующая активность плаценты (повышение плацентарного дейодирования Т4) до конца не изучена. Увеличение потребности в тиреоидных гормонах, наблюдаемое во время беременности, может быть связано отчасти с ускорением периферического метаболизма тироксина или с трансплацентарным переносом материнских тиреоидных гормонов. Закладка щитовидной железы в антенатальном периоде происходит в срок 4 — 5 недель. Первые признаки гормональной активности появляются в 6 — 8 недель. На данном этапе развития щитовидная железа представляет собой сплошную нерасчлененную клеточную массу. В сроке 9 — 11 недель образуются первые единичные фолликулы, число которых возрастает к 10-11 неделям, когда появляются первые следы секреции. К 12 — 14 неделям заканчивается дифференцировка органа и щитовидная железа приобретает фолликулярное строение. Фетальная щитовидная железа приобретает способность накапливать йод и синтезировать йод-тиронины на 10 — 12-й неделе внутриутробного развития. К 16 — 17 неделям железа полностью дифференцирована. Это начало активного периода функционирования органа. В последующем уровень свободного Т4 в крови плода прогрессивно нарастает вплоть до рождения. На сроках 18 — 24 и 33 — 35 недель функция фетальной железы снижается. На 36 — 40-й неделе по всей железе наблюдаются признаки гипофункции. Таким образом, в антенатальный период онтогенеза происходит полное формирование гистологической и цитологической структуры щито видной железы.
Фетальная гипофизарно-тиреоидная система считается автономной. Тем не менее тиреоидные системы матери и плода частично взаимосвязаны. Плацентарный барьер относительно непроницаем для гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона (ТТГ). Доказан, по крайней мере, частичный перенос через плаценту гормонов материнской щитовидной железы. Именно дисбалансу этих гормонов во время беременности приписывается ведущая роль в нарушении психоневрологического развития детей Кроме того, активность фетальной железы целиком зависит от поступления йода из материнского организма. Йод, антитела к тканям щитовидной железы, тиреостатики без труда проникают через плаценту.
Изменения в уровне гормонов матери и плода происходят независимо друг от друга. У матери концентрация свободного тироксина в начале беременности выше, чем перед родами. Концентрация свободного Т4 во втором триместре у плода выше, чем у матери, а трийодтиронина — ниже. Именно для плода характерно наличие реверсивного биологически инертного трийодтиронина, его концентрация выше, чем у взрослого. В организме плода тироксин дейодируется не до трийодтиронина, а до инвертированного трийод-тиронина, причем в метаболизме тиреоидных гормонов участвуют не только ткани плода, но и амниотическая оболочка. Во время родов содержание ТТГ в крови у матери возрастает в 10 раз по сравнению с нормой. Одновременно возрастает его концентрация в крови плода. Это может быть следствием трансплацентарного переноса тиреотропина. Возможно также, что сами роды способны стимулировать выброс ТТГ гипофизом плода.
Для новорожденных первых суток жизни характерны признаки напряжения функции щитовидной железы, у 4,6 % из них оно может завершиться транзиторным гипотиреозом. Наиболее часто это состояние развивается на фоне фетоплацентарной недостаточности и у недоношенных. Для таких детей характерны низкая масса тела, длительная мышечная гипотония и сохранение на протяжении нескольких дней цианоза и желтухи. Окончательное соотношение гормонов щитовидной железы у ребенка устанавливается к 1 — 1,5 месяцам постнатальной жизни.
Таким образом, плод в процессе своего развития нуждается как в материнских, так и в собственных тиреоидных гормонах. Правильное морфологическое и функциональное развитие щитовидной железы в антенатальном периоде онтогенеза создает реальные предпосылки для правильного функционирования этой железы в постнатальной жизни.