4. Специальные методы исследования ортопедического больного.

Лабораторно-инструментальные методы исследования считаются дополнительными, так как используются не всегда. Цель этих исследований — установление и подтверждение точного диагноза.

Рентгенологическое исследованиеосновано на получении и прочтении рентгеновских снимков. Используются для этого различные методики:

внутри и внеротовая рентгенография;

томография;

панорамная рентгенография.

Рентгенография является наиболее распространенным и доступным методом рентгенологического исследования зубов, альвеолярных отростков, челюстей, костей лицевого скелета и черепа.

Рентгенография дает ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и особенностях пульпарной камеры, корневых каналов, ширине и характере периодонтальной щели, состоянии стенки лунки альвеолярного отростка. С ее помощью можно также изучить строение челюстей, взаимоотношение элементов височно-челюстного сустава и выявить при этом наличие патологических процессов в областях, недоступных наружному осмотру, деформацию костей челюстно-лицевой области.

На рентгеновском снимке изображение негативное: костная ткань имеет светлые оттенки, мягкие ткани, воздушные пространства — темные. Эмаль имеет более светлый тон, чем цемент и дентин. Кариозные полости имеют темные оттенки. Полость зуба, периодонталь-ная щель выглядят как темные линии различной конфигурации.

Внутриротовая рентгенограмма позволяет определить кариозные полости, ретинированные зубы, топографию пульпы, проходимость каналов, наличие дентиклей, состояние периапикальных тканей, нависающие краякоронок, степень атрофии костной ткани альвеолы..

Томография. Рентгенологическое исследование, удобное при изучении структурных изменений альвеолярного отростка и челюстей, оказалось недостаточным при исследовании височно-нижнечелюстного сустава, так как он имеет сложное строение и расположен вблизи основания черепа. Поэтому получить рентгеновское изображение височно-нижнечелюстного сустава с помощью обычных методов рентгенографии почти невозможно.

Обычная рентгенография сустава дает представление лишь о грубых изменениях в сочленении (переломы, резкие деформации суставных поверхностей при воспалительных и дегенеративных процессах). Тонкие изменения в начальных стадиях болезни этим методом выявить нельзя и сустав на рентгенограмме выглядит нормальным.

Все это, естественно, побудило искать новые, более совершенные способы рентгенологического исследования сустава. К таким методам относится томография. Она позволяет получить рентгеновское изображение определенного слоя кости, расположенного на той или иной глубине. Этот метод дает возможность изучить взаимоотношение элементов височно-челюстного сустава на определенной глубине. С его помощью можно также выявить мелкие структурные изменения в костях сустава, вызванные как общими, так и местными (нарушение функции, травма) заболеваниями.

Панорамная рентгенография (панография). Панорамная рентгенография предложена Блекманом. Она позволяет получить полную картину всех зубов в виде панорамного снимка достаточной резкости с увеличением в 2 раза и значительно меньшим облучением, чем при обычном снимке. Съемка проводится во время движения объекта и кассеты, а рентгеновская трубка остается без движения. При этом определяются только те слои объекта, которые снимаются с одинаковой скоростью с пленкой. Эти слои проявляются с большей резкостью, а остальные смазываются. Рентгеновскую трубку устанавливают сзади, ниже затылка. При производстве снимка кресло с больным вращается по часовой стрелке, а кассета с рентгеновской пленкой в обратном направлении. В результате подобной укладки больного и пленки получается развернутое изображение челюстей. Доступность рентгенологического метода породила у некоторых врачей представление о его безвредности. Это привело к необоснованному расширению показаний к рентгенографии зубов и альвеолярного отростка. Между тем рентгеновское облучение небезразлично для организма и нужно помнить о границах его применения.

При обследовании больного перед протезированием показана рентгенография зубов с пораженным пародонтом, при подозрении на скрытую кариозную полость, корне, закрытом слизистой оболочкой, зубов с пломбами, зубов, бывших опорой мостовидных протезов, кламме-ров, покрытых коронками, зубов с патологической стираемостью и зубов, измененных в цвете, и т. д.

Рентгеновизиография.В последнее время появились аппараты, объединяющие в себе рентгеновскую установку и видеокамеру, так называемые рентгеновизиографы. Они дают возможность получать на экране с помощью видеокамеры изображение тканей зуба и мягких тканей, увеличенными в 27 раз. Кроме того, с помощью рентгеновизиог-рафа можно получить фотографию полученного на экране изображения, что выгодно отличает его от обычного рентгеновского аппарата, так как не требуется время для проявления пленки. Изображение на фотографии получается более четкое, чем на рентгеновской пленке. Рентгеновизиограф размещается непосредственно в кабинете врача.

Методы определения жевательного давления.Абсолютная сила жевательных мышц. Жевательная мускулатура относится к силовым мышцам, т. е. развивающим преимущественно силу в отличие от других мышц, которым свойственно развивать преимущественно скорость.

Абсолютная мышечная сила определяется числом волокон, входящих в состав данной мышцы, т. е. площадью физиологического поперечника. Чем больше волокон в мышце, т. е. чем больше площадь физиологического поперечника, тем большую силу может развить данная мышца. Weberсчитает, что «сила мышцы при прочих равных условиях пропорциональна поперечному сечению ее».

По Weber, мышца с поперечником 1 см2 развивает силу, равную 10 кг. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, имеют следующие поперечники сечения: височная мышца — 8 см2, жевательная мышца — 7,5 см2, наружная крыловидная мышца — 4 см2. Исходя из данных поперечного сечения, абсолютная сила височной мышцы равна 80 кг, жевательной мышц — 75 кг, наружной крыловидной — 40 кг, т. е. общая абсолютная сила мышц одной стороны равна 195 кг. Общая абсолютная сила жевательных мышц правой и левой сторон составляет 290 кг (195x2).

Абсолютная сила мышц, устанавливаемая теоретически путем сложения показателей физиологических поперечников жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и умножения полученной суммы на возможное развитие силы каждым квадратным сантиметром поперечного сечения мышцы, естественно, не соответствует действительности. При содружественной работе жевательная мускулатура не может развить силу, равную 290 кг. Абсолютная сила как жевательных, так и других мышц, развивается лишь в минуту опасности и психических потрясений, и в обыденной жизни человеку нет необходимости при разжевывании пищи развивать такую силу. Поэтому исследователей интересует, главным образом, давление, которое развивается на определенном участке для откусывания и разжевывания пищи соответствующей консистенции (мясо, хлеб, сухари и др.). Важно также знать выносливость пародонта определенных зубов к жевательному давлению, что позволило бы ориентироваться в допустимой нагрузке его при протезировании мостовидными и другими протезами.

Выносливость пародонта измеряют специальными приборами — гнатодинамометрами. Гнатодинамометр впервые предложил в 1893 г. Bleck. После чего были сконструированы и другие, основанные на том же принципе. Прибор снабжен площадкой для зубов. При закрывании рта зубы передают через площадку на пружину определенное давление, которое регистрируется на шкале в килограммах. В последние годы предложены новые конструкции гнатодинамометров, воспринимающим устройством которых являются тензодатчики.

Метод гнатодинамометрииоказался недостаточно точным, так как эти приборы измеряют выносливость пародонта к давлению, имеющему лишь одно направление (вертикальное или боковое). При действии же силы на зуб давление разлагается и действует, кроме того, как на опорный зуб, так и на рядом стоящие.

Статические методы определения жевательной эффективности.Для определения выносливости пародонта и роли каждого зуба в жевании предложены специальные таблицы, получившие название статистических систем учета жевательной эффективности. В этих таблицах степень участия каждого зуба в акте жевания определена постоянной величиной, выражаемой в процентах.

При составлении указанных таблиц роль каждого зуба определяется величиной жевательной и режущей поверхности, количеством корней, величиной их поверхности, расстоянием, на которое они удалены от угла челюсти. Предложено несколько таблиц, построенных по одному и тому же принципу (Дюшанж, Вустров, Мамлок и др.). В нашей стране получила распространение статическая система учета жевательной эффективности, разработанная Н.И.Агаповым.

Н.И.Агапов принял жевательную эффективность всего зубного аппарата за 100%, а за единицу жевательной способности и выносливости пародонта — малый резец, сравнивая с ним все остальные зубы. Таким образом, каждый зуб в его таблице имеет постоянный жевательный коэффициент.

В эту таблицу Н.И.Агапов внес поправку, рекомендуя при исчислении жевательной эффективности остаточного зубного ряда принимать во внимание зубы-антагонисты.

Для определения реакции зубаиспользуют специальный прибортермоодонтохронометр.С помощью прибора заданное температурное воздействие оказывается на определенный участок зуба. Датчик прибора дает возможность получать температуру от 0 до +70° С и плавно ее регулировать. Прибор фиксирует время возникновения ответной реакции.

Диагностика является одним из самых трудных разделов клинической медицины вообще и ортопедической стоматологии в частности. Правильное диагностирование возможно, если получены результаты различных исследований, подтверждающих достоверность симптомов, если есть ясное представление об этиологии, патогенезе заболевания, клинике и патологической анатомии.

Врач в определенной последовательности собирает отдельные факты (симптомы), анализирует их, чтобы осуществить синтез собранных фактов.

Получив результаты различных исследований, подтверждающих достоверность симптомов, их сопоставляют с симптоматикой известных заболеваний и выдвигают предположение (гипотезу) или несколько гипотез. Рабочих гипотез при постановке диагноза может быть несколько. Все они, особенно в сложных клинических случаях, должны быть тщательно проверены, чтобы не допустить врачебных ошибок: диагностики одного заболевания вместо другого; диагностики одного заболевания, тогда как больной страдает несколькими болезнями, диагностики осложнений основного заболевания без определения этого основного заболевания, диагностика осложнений как основного заболевания, а основное трактуется как осложнение.

Проверка гипотез обязательно предполагает проведение дифференциального диагноза.

Таким образом, диагноз следует сформулировать так, чтобы, во-первых, охарактеризовать причину болезни, т. е. этиологию и патогенез, во-вторых, дать представление о патологоанатомической основе болезни, ее локализации; в третьих указать на степень и характер функциональных расстройств, в четвертых, уточнить особенности течения и форму заболевания.