. Алгоритм диагностики брадисистолических форм нарушений сердечного ритма, в том числе характерных для синдрома слабости синуовго узла, представлен на рис. 5.28.

Рис. 5.28. Алгоритм диагностики брадисистолических нарушений сердечного ритма

Частота сердечных сокращений Ј 60 ударов в минуту

Я

______________________________________________________

• Ї Ї

• R-R нерегулярны R-R регулярны

• Я Я

• ______________ ___________________________________

• Ї Ї Ї Ї

• Зубец “Р” Зубец “Р” Зубец “Р” Зубец “Р” (+)

• отсутствует (+ или ±) отсутствует перед QRS

• перед QRS Я Ї

• Ї Ї __________________________ Синусовая

• Мерцание или Зубец “Р” в одном Ї Ї брадикардия

• трепетание отведении меняет- QRS Волны «f-f»

• предсердий ся по форме Я Ї

• Ї Ї _____________________ Синдром Фредерика

• Частота Миграция Ї Ї

• волн f-f водителя ритма Ј 0,11 s і 0,12 s

• Я по предсердиям Ї Ї

• _____________ Атриовен- Идиовен-

• Ї Ї трикуляр- трикуляр-

• f-f f-f ный ритм ный ритм

• > 440 от 250 до

• в мин. 440 в мин.

• Ї Ї

• Мерцание Трепетание

• предсердий предсердий

• Комментарии к диагностическим признакам синдрома слабости синусового узла.

• r Электрокардиографические критерии синусовой брадикардии (см. рис. 5.29):

• · - наличие зубца «р» перед каждым комплексом QRS;

• · - разница интервалов R-R при частоте желудочкового ритма менее 60 ударов в минуту не превышает 10% от средней их длительности;

• · - зубец «р» в каждом отведении одинаков и не меняется при оценке как минимум в 5 комплексах QRS по направлению, амплитуде и длительности;

• · - интервалы P-Q в каждом отведении одинаковы между собой;

• · - между зубцом Т и последующим за ним зубцом «Р» наблюдается изолиния – никаких дополнительных волн, за исключением волны U (сразу после зубца Т), нет.

Рис. 5.29. Электрокардиограмма при синусовом ритме.

• Перед каждым комплексом QRS зубец Р на одинаковом расстоянии от зубца R или q, интервалы P-Q одинаковы между собой, зубец Р одинаковой конфигурации, разница интервалов R-R не превышает 10% от их длительности, от зубца Т до последующего Р – изолиния.

Рис. 5.28. Алгоритм диагностики брадисистолических нарушений сердечного ритма

Частота сердечных сокращений Ј 60 ударов в минуту

Я

______________________________________________________

Ї Ї

R-R нерегулярны R-R регулярны

Я Я

______________ ___________________________________

Ї Ї Ї Ї

Зубец “Р” Зубец “Р” Зубец “Р” Зубец “Р” (+)

отсутствует (+ или ±) отсутствует перед QRS

перед QRS Я Ї

Ї Ї __________________________ Синусовая

Мерцание или Зубец “Р” в одном Ї Ї брадикардия

трепетание отведении меняет- QRS Волны «f-f»

предсердий ся по форме Я Ї

Ї Ї _____________________ Синдром Фредерика

Частота Миграция Ї Ї

волн f-f водителя ритма Ј 0,11 s і 0,12 s

Я по предсердиям Ї Ї

_____________ Атриовен- Идиовен-

Ї Ї трикуляр- трикуляр-

f-f f-f ный ритм ный ритм

> 440 от 250 до

в мин. 440 в мин.

Ї Ї

Мерцание Трепетание

предсердий предсердий

Комментарии к диагностическим признакам синдрома слабости синусового узла.

r Электрокардиографические критерии синусовой брадикардии (см. рис. 5.29):

· - наличие зубца «р» перед каждым комплексом QRS;

· - разница интервалов R-R при частоте желудочкового ритма менее 60 ударов в минуту не превышает 10% от средней их длительности;

· - зубец «р» в каждом отведении одинаков и не меняется при оценке как минимум в 5 комплексах QRS по направлению, амплитуде и длительности;

· - интервалы P-Q в каждом отведении одинаковы между собой;

· - между зубцом Т и последующим за ним зубцом «Р» наблюдается изолиния – никаких дополнительных волн, за исключением волны U (сразу после зубца Т), нет.

Рис. 5.29. Электрокардиограмма при синусовом ритме.

Перед каждым комплексом QRS зубец Р на одинаковом расстоянии от зубца R или q, интервалы P-Q одинаковы между собой, зубец Р одинаковой конфигурации, разница интервалов R-R не превышает 10% от их длительности, от зубца Т до последующего Р – изолиния. r Электрокардиографические признаки синоатриальной блокады.

Различают синоатриальную блокаду I, II и III степени.

2 Синоаурикулярная блокада I степени – характеризуется замедлением проведения импульса по синоатриальной зоне. Эта блокада не выявляется на обычной электрокардиограмме, так как активность синусового узла и проведения импульса по синоатриальной зоне на обычной электрокардиограмме, зарегистрированной в 12 отведениях, не отражается: ее диагностируют используя записи электрограмм активности синусового узла, а также чреспищеводную или внутрисердечную электрокардиостимуляцию.

Для диагностики нарушений синоатриального проведения обычно используют метод O. Narula et al. (1978). Подробнее методика описана ниже, см. раздел 5.6.3.1. «Электрокардиостимуляция».

2 Синоаурикулярная блокада II степени – характеризуется выпадением комплекса Р-QRST. Различают две степени этой блокады: тип I и II.

· Синоаурикулярная блокада II степени I типа – характеризуется прогрессирующим укорочением интервалов R-R за которым следует пауза (в паузе полностью отсутствует комплекс P-QRST), не кратная расстоянию R-R синусового ритма.

· Синоаурикулярная блокада II степени II типа – выпадение с определенной периодичностью (после 3-5 и более интервалов R-R синусового ритма) комплекса P-QRST, причем, пауза или длительность асистолии кратна по времени 2-3 и более интервалам R-R базисного синусового ритма (см. рис. 5.30.).

Рис. 5.30. Электрокардиограмма при синоаурикулярной блокаде II степени и II типа.

На синусовом ритме наблюдается асистолия с выпадением комплекса P-QRST, причем, ее длительность кратна 2 интервалам R-R базисного синусового ритма. Р – сокращение предсердий.

2 Синоаурикулярная блокада III степени – характеризуется асистолией, причем, при отказе синусового узла его функцию берут на себя центры II и III порядков (на электрокардиограмме при асистолии наблюдается атриовентрикулярный или идиовентрикулярный ритмы).

r Синдром тахи-брадикардии. Обычно проявляется в покое стойкой синусовой брадикардией с частотой желудочкого ритма менее 60 ударов в минуту, а при физической нагрузке (обычно при суточном мониторировании электрокардиограммы) наблюдаются приступы мерцания предсердий или предсердной тахикардии; после окончания нагрузки – снова отмечается стойкая синусовая брадикардия.

r Электрокардиографическая диагностика при отказе синусового узла.

2 Предсердные эктопические ритмы – характеризуются право-, лево-, и нижнепредсердными эктопическими ритмами.

· - правопредсердный эктопический ритм характеризуется отрицательным зубцом Р в отведениях с V1-V6 и (или) во II, III и aVF отведениях.

· - левопредсердный эктопический ритм характеризуется отрицательным зубцом Р в I, II, aVL и V4-V6 отведениях, а во II, III, V1 и aVR отведениях – этот зубец положительный.

· - нижнепредсердный эктопический ритм (ритм коронарного синуса) характеризуется отрицательным зубцом Р во II, III и aVF отведениях и положительным – в aVR, причем, в грудных отведениях этот зубец положительный или двухфазный (рис. 5.31.).

Рис. 5.31. Электрокардиограмма при нижнепредсердном ритме.

 Миграция водителя ритма по предсердиям (см. рис. 5.32.) характеризуется следующими признаками (лучше всего этот ритм оценивать в отведении V₁):

¬ - нерегулярный ритм – разница интервалов R-R превышает 10% от их величины;

­ - интервалы P-Q различны в одном отведении: P-Q  0,01 сек.;

® - зубец Р в одном отведении меняется по амплитуде, конфигурации и форме при неизмененном комплексе QRS.

Рис. 5.32. Электрокардиограмма при миграции водителя ритма по предсердиям.

Р’ – возбуждение предсердий. Ритм нерегулярный – разница интервалов R-R превышает 10% от их величины, интервалы P-Q различны в одном отведении, разница между ними превышает 0,01 сек., зубец Р меняется по амплитуде, конфигурации и форме при неизмененном комплексе QRS.

 Электрокардиографическая диагностика атриовентрикулярного ритма.

Ритм из атриовентрикулярного соединения (атриовентрикулярный ритм) харакетризуется следующими признаками (рис. 5.33.):

 - отсутствие зубца Р;

 - комплексы QRS до 0,11 сек. с частотой желудочкового ритма 40-70 в минуту.

Рис. 5.33. Электрокардиограмма при атриовентрикулярном ритме.

Комплексы QRS не превышают 0,11 сек.. Частота желудочковых сокращений 60 в минуту. Зубец Р отсутствует.

 Электрокардиографическая диагностика идиовентрикулярного ритма.

Ритм из волокон Пуркинье желудочков (идиовентрикулярный ритм) харакетризуется следующими признаками (рис. 5.34.):

 - отсутствие зубца Р;

 - комплексы QRS более 0,12 сек. с частотой желудочкового ритма 20-50 в минуту.

Рис. 5.34. Электрокардиограмма при идиовентрикулярном ритме.

Комплексы QRS 0,14 сек.. Частота желудочковых сокращений 50 в минуту. Зубец Р отсутствует.

r Медленное восстановление функции синусового узла после спонтанного прекращения пароксизма наджелудочковой тахикардии наджелудочковой тахикардии, электрической кардиоверсии и электрической стимуляции предсердий. Характеризуется тем, что при тахикардии, электрической кардиоверсии или кардиостимуляции активность синусового узла подавляется, и при прекращении этих воздействий функция синусового узла возобновляется, причем, в норме время восстановления функции синусового узла составляет 1500 мс и менее. При увеличении времени восстановления функции синусового узла более 1500 мс или при увеличении корригированного значения этого показателя при кардиостимуляции более 550 мс (корригированное время восстановления функции синусового узла расчитывается путем вычитания интервала R-R базисного ритма из времени восстановления функции синусового узла и в норме его значения не превышают 550 мс). Подробнее о методе определения этих показателей с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции, см. ниже.