- •Глава 1. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)
- •Глава 2. Стенокардия......................................................................................................................48
- •2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента...............................................................71
- •Глава 3 Инфаркт миокарда ........................................................................................................88
- •Глава 4. Осложнения инфаркта миокарда ........................................................................136
- •Глава 5. Нрс ……………………………………………………………...............................157
- •Глава 6. Недостаточность кровообращения ......................................................................230
- •7.4. Аортальная недостаточность...........................................................................................................267
- •Глава 1 Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) и симптоматические гипертензии
- •1.1. Классификация гипертонической болезни
- •I стадия II стадия III стадия
- •1.2. Патогенез гипертонической болезни
- •2. Факторы, связанные с образом жизни:
- •1.3. Клиническая картина и особенность течения гипертонической болезни
- •1.4.1. Электрокардиографические признаки гипертрофи левого желудочка
- •1.4.2. Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки
- •1.4.3. Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка
- •1.4.4. Оценка состояния глазного дна
- •1.4.5. Изменение почек при гипертонической болезни
- •1.5. Симптоматические артериальные гипертензии
- •1.5.1. Почечные артериальные гипертензии
- •1.5.2. Вазоренальная артериальная гипертензия
- •1.5.2.1. Атеросклероз почечных артерий
- •1.5.2.2. Фибромускулярная дисплазия почечный артерий
- •1.5.3. Болезнь Такаясу
- •1.5.4. Эндокринные артериальные гипертензии
- •1.5.4.1. Акромегалия
- •1.5.4.2. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
- •1.5.4.3. Феохромоцитома
- •1.5.4.4. Синдром Конна
- •1.5.4.5. Диффузный или диффузно-узловой токсический зоб
- •1.5.4.6. Гиперпаратиреоз
- •1.5.4.7. Климактерическая артериальная гипертензия
- •1.5.4.8. Артериальная гипертензия при использовании гормональных контрацептивов
- •1.5.5. Церебральные артериальные гипертензии
- •1.5.6.. Гемодинамические артериальные гипертензии
- •1.5.6.1. Склеротическая систолическая артериальная гипертензия
- •1.5.6.2. Коарктация аорты
- •1.5.6.3. Аортиты
- •1.5.6.4. Аортальная недостаточность
- •1.5.6.5. Атриовентрикулярная блокада III степени
- •1.5.6.7. Застойная артериальная гипертензия при сердечной недостаточности
- •1.5.7. Артериальная гипертензия лекарственного генеза
- •1.6. Принципы дифференциальной диагностики симптоматических гипертензий
- •Лечение гипертонической болезни
- •1 Изменение образа жизни в лечении гипертонической болезни:
- •1.7.1. Характеристика гипотензивных средств
- •1.7.1.1. Бета-адреноблокаторы
- •1.7.2. Альфа-1-адреноблокаторы
- •1.7.3. Антагонисты кальция
- •1.7.4. Диуретики
- •1.7.5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •1.7.6. Монотерапия гипертонической болезни
- •1.7.7. Комбинированное использование антигипертензивных препаратов
- •1.7.8. Лечение изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных
- •1.7.9. Гипертензивные (гипертонические) кризы и их лечение
- •Глава 2 Стенокардия
- •2.1. Классификация и клинические формы стенокардии
- •2.1.1. Стабильная стенокардия
- •2.1.2. Нестабильная стенокардия
- •2.1.3. Острая коронарная недостаточность
- •2.2. Диагностика стенокардии
- •2.2.1. Диагностика стенокардии с помощью нагрузочных проб
- •2.2.1.1. Пробы, проводимые при отсутствии изменений конечной части желудочкового комплекса – зубца т и сегмента s-t
- •2.2.1.2. Функциональные нагрузочные пробы при наличии изменения конечного комплекса qrs-t (подъем или депрессия сегмента s-t или инверсия зубца т)
- •2.3. Дифференция диагностика стенокардии (кардиалгий)
- •II группа. Основной клинический синдром – постоянные боли в области грудной клетки, длительностью от нескольких суток до нескольких недель или месяцев, не купирующиеся приемом нитроглицерина.
- •III группа. Основной клинический синдром – боли в грудной клетке, появляющиеся при физической нагрузке, стрессе, в покое длительностью от нескольких минут до 1 ч, уменьшающиеся в покое.
- •IVб подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.
- •2.4. Лечение больных стенокардией
- •2.4.1 Антиангинальные препараты
- •2.4.1.1. Нитросоединения (нитраты)
- •2.4.1.2. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция
- •2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •2.4.1.4. Антиагреганты
- •2.4.2. Выбор препаратов при лечении стенокардии
- •2.4.3. Оперативное лечение больных стенокардией
- •2.4.4. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии стенокардии
- •Глава 3 Инфаркт миокарда
- •3.1. Этиология инфаркта миокарда
- •3.2. Диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.3. Атипичные формы первого инфаркта миокарда
- •3.2.1.4. Изменения электрокардиограммы при повторных инфарктах миокарда
- •3.2.2. Биохимическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.3. Сцинтиграфия миокарда
- •3.2.4. Эхокардиографическая диагностика
- •3.3. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда
- •3.4. Неосложненный инфаркт миокарда
- •3.4.1. Резорбционно-некротический синдром при инфаркте миокарда
- •3.4.2. Лечение неосложненного инфаркта миокарда
- •R Комментарии к лечению больных неосложненным инфарктом миокарда
- •R Наблюдение за больными инфарктом миокарда
- •R Уровень активности больных инфарктом миокарда
- • Анальгезия и использование антидепрессантов при инфаркте миокарда
- •R Магнезия (MgS04 25% раствор)
- •3.5. Инфаркт правого желудочка и его дисфункция
- •3.6. Подготовка к выписке больных инфарктом миокарда из стационара
- •3.7. Вторичная профилактика у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара
- •3.8. Длительное ведение больных инфарктом миокарда
- •Глава 4 Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1. Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1.2. Кардиогенный шок.
- •4.1.3. Сердечная астма и отек легких.
- •4.1.4. Нарушения сердечного ритма и проводимости
- •4.1.4.1. Тахисистолические нарушения сердечного ритма
- •1 Лечение фибрилляции и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- •1 Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
- •4.1.4.2. Брадиаритмии и блокады сердца
- •4.1.5. Разрывы миокарда
- •4.1.5.1. Острая митральная регургитация
- •4.1.5.2. Постинфарктный дефект перегородки
- •4.1.5.3. Разрыв свободной стенки левого желудочка
- •4.1.6. Аневризма левого желудочка
- •4.1.7. Тромбоэмболия легочной артерии
- •4.1.8. Перикардит
- •2 Лечение перикардита при инфаркте миокарда.
- •4.1.9. Острая язва желудка
- •4.1.10. Атония мочевого пузыря
- •4.1.11. Парез желудочно-кишечного тракта
- •4.1.12. Синдром Дресслера (постинфарктный синдром)
- •4.1.13. Хроническая недостаточность кровообращения
- •4.1.14. Показания для экстренного проведения аортокоронарного шунтирования при инфаркте миокарда
- •4.1.15. Рецидивирующий инфаркт миокарда
- •Глава 5 Нарушения сердечного ритма и проводимости: диагностика и лечение
- •5.1. Классификация антиаритмических средств и характеристика основных противоаритмических препаратов
- •5.2. Экстрасистолия
- •5.2.1. Электрокардиографическая диагностика желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии
- •5.2.2. Лечение и профилактика наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии в зависимости от механизмов их развития
- •5.2.2.1. Оценка механизмов развития экстрасистолии
- •5.3. Диагностика и лечение пароксизмальных тахикардий
- •5.3.1. Диагностика наджелудочковых тахикардий
- •5.3.1.1. Электрокардиографические критерии однофокусных предсердных тахикардий
- •5.3.1.2. Электрокардиографические критерии постоянно-возвратной или экстрасистолической формы предсердной тахикардии (форма Gallaverdin)
- •5.3.1.3. Электрокардиографические критерии многофокусной (политопной) или хаотической предсердной тахикардии
- •5.3.1.4. Электрокардиографические критерии реципрокных атриовентрикулярных тахикардий
- •5.3.2. Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии
- •5.3.3.1. Лечение атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий
- •5.3.3.3. Лечение многофокусной, политопной или хаотической пароксизмальной предсердной тахикардии
- •5.3.4. Лечение желудочковых тахикардий
- •5.3.4.1. Лечение экстрасистолической или возвратной формы пароксизмальной желудочковой тахикардии
- •5.4. Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий
- •5.4.1. Электрокардиографическая диагностика фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.1.1. Электрокардиографическая диагностика трепетания предсердий
- •5.4.1.2. Электрокардиографические диагностические критерии фибрилляции (мерцания) предсердий
- •5.4.2. Классификация мерцания и трепетания предсердий
- •5.4.3. Лечение и профилактика пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.3.1. Лечение и профилактика пароксизмов трепетания предсердий
- •I тип II тип эит (кардиоверсия) 150-400 j
- •5.4.3.2. Лечение и профилактика мерцания (фибрилляции) предсердий
- •2. Особенность течения пароксизмов мерцания предсердий:
- •5.5. Использование лазеротерапии для лечения нарушений сердечного ритма
- •5.6. Аритмии, обусловленные нарушением функции проводимости
- •. Алгоритм диагностики брадисистолических форм нарушений сердечного ритма, в том числе характерных для синдрома слабости синуовго узла, представлен на рис. 5.28.
- •5.6.2. Атриовентрикулярная блокада
- •5.6.3. Лечение синдрома слабости синусового узла и атриовентрикулярных блокад
- •5.6.3.1. Электрокардиостимуляция
- •Глава 6
- •6.1. Причины сердечной недостаточности
- •2. Некардиальные:
- •6.2. Патогенез недостаточности кровообращения
- •Митральная регургитация
- •1 Классификация недостаточности кровообращения.
- •Классификация недостаточности кровообращения в.Х. Василенко, н.Д. Стражеско при участии г.Ф. Ланга (1935) с дабавлениями н.М. Мухарлямова (1978).
- •I стадия. Подразделяется на период а и б.
- •6.4. Лечение хронической сердечной недостаточности
- •6.4.1. Фармакотерпия сердечной недостаточности
- •6.4.1.1. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для лечения сердечной недостаточности
- •6.4.1.2. Применение диуретиков для лечения сердечной недостаточности
- •1 Тактика назначения диуретиков:
- •1 Причины резистентности к диуретикам:
- •Выбор диуретика в зависимости от стадии (функционального класса) сердечной недостаточности.
- •6.4.1.3. Применение b-адреноблокаторов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Противопоказания к использованию b-адреноблокаторов при сердечной недостаточности (помимо общих противопоказаний):
- •6.4.1.4. Применение сердечных гликозидов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Взаимодействие сердечных гликозидов с другими препаратами:
- •6.4.1.5. Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания
- •1 Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания (Smith j.W. Et al., 1997).
- •2. Диуретики;
- •3. Диуретики;
- •1 Критерии стабильного клинического состояния при недостаточности кровообращении (Stevenson l.W. Et al., 1998)
- •6.4.2. Хирургическое лечение сердечной недостаточности
- •Глава 7 Приобретенные пороки сердца
- •7.1. Митральный стеноз
- •2 Классификация митрального стеноза по а.Н. Бакулеву и е.А. Дамир (1955).
- •Осложнения митрального стеноза
- •7.2. Митральная недостаточность
- •2 Показание к оперативному лечению:
- •7.3. Аортальный стеноз
- •7.4. Аортальная недостаточность
- •Основные клинические симптомы аортальной недостаточности, выявляемые при объективном обследовании:
- •7.5. Трикуспидальные пороки сердца
- •7.5.1. Трикуспидаольный стеноз.
- •7.5.2. Трикуспидальная недостаточность
- •2Этиология трикуспидальной недостаточности.
- •7.6. Дифференциальная диагностика пороков сердца
1 Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
Первичная фибрилляция желудочков должна быть отдифференцирована от вторичной, причем, появление последней в подавляющем большинстве случаев связано с тяжелой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком. Первичная фибрилляция желудочков в 3-5% случаев встречается в первые 4 часа от начала инфаркта миокарда, и ее частота значительно уменьшается в более поздние сроки развития заболевания. Поздняя фибрилляция желудочков, как правило, развивается через 48 от начала инфаркта миокарда. Эпидемиологические данные подтверждают, что частота первичной фибрилляции желудочков в остром периоде инфаркта миокарда снижается в результате уменьшения очага поражения, за счет коррекции электролитного дефицита и дисбаланса, широким использованием b-адреноблокаторов. Больные, перенесшие первичную фибрилляцию желудочков, имеют одинаковый прогноз при выписке из стационара в сравнении с теми, у кого наблюдалось неосложненное течение инфаркта миокарда (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996, Braunwald E., 1997).
r Профилактика и лечение фибрилляции желудочков
Первичная фибрилляция желудочков остается важным фактором риска смерти в течение 24 часов от начала развития инфаркта миокарда. Методы для ее прогнозирования и предотвращения остаются все еще не выясненными, несмотря на многочисленные клинические, в том числе многоцентровые, исследования. В настоящее время, по мнению многих рандомизированных исследований, лучшая стратегия профилактики фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда – постоянное, в том числе электрокардиографическое, мониторное наблюдение, особенно в период высокого риска развития аритмий в остром периоде заболевания.
Мета-анализ рандомизированных исследований по профилактике лидокаином фибрилляции желудочков показал снижение случаев первичной фибрилляции примерно на 33%, но это привело к увеличению смертности в результате фатальных осложнений в виде выраженной брадикардии и асистолии. Профилактический режим при использовании других препаратов, не был оценен так хорошо, как использование лидокаина. Другие препараты, имеющие тесную фармакологическую структурную аналогию с лидокаином такие, как мексилетин и токаинид не показали уменьшения случаев первичной фибрилляции желудочков, когда они назначались с профилактической целью, но также отмечался при их назначении высокий риск внезапной смерти в результате брадикардии и асистолии.
Назначение b-адреноблокаторов, в том числе и внутривенно, больным инфарктом миокарда при отсутствии противопоказаний для их применения, сопровождается достоверным снижением частоты первичной фибрилляции желудочков. После внутривенного введения этих препаратов следует продолжить пероральный прием, с учетом противопоказаний к их применению. Наиболее оптимальный режим использования, например, метопролола может быть следующим: внутривенное введение этого препарата по 5 мг в три приема с интервалом в 2 мин. Если он хорошо переносится, то следующие 50 мг применяется per os дважды в день в течение 24 часов, затем его доза увеличивается до 100 мг дважды в день). Альтернативно метопрололу, обычно используется атенолол, не уступающий по эффективности этому препарату (вначале 5-10 мг внутривенно, затем по 100 мг внутрь ежедневно) (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996, Braunwald E., 1997, Levy S. et al., 1998).
Клинический опыт наблюдения за больными в палате интенсивной терапии определили гипокалиемию и гипомагнийемию, как аритмогенные факторы в отношении развития фибрилляции желудочков. Хотя низкий уровень Мg++ плазмы не показал четкой связи с увеличением частоты развития этой аритмии, однако тканевое истощение Mg++ остается потенциальным фактором риска. Рандомизированные клинические исследования не имеют существенного подтверждения пользы от насыщения ионами Mg++ и К+ в предотвращении фибрилляции желудочков. Однако общеклинической практикой является принятым поддерживать уровень ионов К+ плазмы выше, чем 4,0 ммоль/л и уровень ионов Mg++ - более чем 2,0 ммоль/л у больных в остром периоде инфаркта миокарда.
Фибрилляцию желудочков следует лечить асинхронным электрическим разрядом вначале в дозе 200 ДЖ, а если лечение неэффективно, следует повторить второй разряд в дозе 200-300 Дж, если необходимо, третий разряд - 360 Дж. Желудочковая фибрилляция, которая не поддается купированию с помощью дефибрилляции, может быть устранена комбинированным применением кардиоверсии и фармакотерапии. В настоящее время не существует строгого научного мнения об эффективности того или иного препарата, подтверждающих, что они улучшают вероятность успешной реанимации при проведении повторных дефибриляций. Имеющаяся клиническая практика рекомендует проведение вспомогательной фармакотерапии при устойчивой фибрилляции желудочков в следующей последовательности:
1) адреналин 1 мг внутривенно,
2) внутривенное введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг,
3) орнид 5-10 мг/кг внутривенно,
4) внутривенно амиодарон (кордарон) в дозе 150 мг болюсом,
5) дефибрилляция разрядом 300-360 Дж.
В настоящее время отсутствуют данные, помогающие определить стратегию ведения для предотвращения рецидивирующей фибрилляции желудочков у больных, имеющих устойчивые эпизоды этой аритмии в остром периоде инфаркта миокарда. Целесообразной считается следующая тактика: коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений, назначение b-адреноблокаторов для подавления увеличенной активности симпатической нервной системы и распространения ишемии. Если инфузия антиаритмических препаратов уже проведена, например внутривенное введение лидокаина в дозе 2 мг/мин, то ее следует продолжить в течение 6-24 часов и затем прекратить, чтобы оценить необходимость дальнейшего проведения антиаритмической терапии.
Желудочковую тахикардию в остром периоде инфаркта миокарда подразделяют на неустойчивую и устойчивую. Неустойчивая желудочковая тахикардия считается длительностью менее 30 сек, в то время как устойчивая - продолжается более 30 сек и быстро вызывает гемодинамические расстройства, требующие немедленных неотложных мероприятий. Кроме того, желудочковая тахикардия подразделяется на моно- и полиморфную. Хотя короткие эпизоды (менее 5 сокращений) неустойчивой желудочковой тахикардии моно- или полиморфной конфигурации довольно часто регистрируются по данным мониторного наблюдения электрокардиограммы, однако, по данным эпидемиологических исследований, они не связаны высоким риском возникновения устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. При их появлении нет необходимости проводить профилактическую антиаритмическую терапию, особенно препаратами I класса.
Следует подчеркнуть, что большинство желудочковых аритмий, в том числе и фибрилляция желудочков, появляются в первые 48 часов от начала развития инфаркта миокарда. Устойчивая желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, появившиеся вне этих временных рамок, заслуживают тщательного изучения, включая решение вопроса о необходимости проведения электрофизиологического исследования. Следует отметить, что мономорфная желудочковая тахикардия с частотой желудочковых сокращений менее 170 в 1 мин. является необычной для острого периода инфаркта миокарда и предполагает наличие хронического аритмогенного субстрата.
r Лечение желудочковой тахикардии.
1. При наличии устойчивой полиморфной желудочковой тахикардии с гемодинамическими расстройствами (гипотония – артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., сердечная астма или отек легких) и отсутствии показаний для проведения эффективной реперфузии (тромболизиса), должна быть проведена немедленная электрическая кардиоверсия асинхронной дефибрилляцией разрядом 200 Дж, в то время как мономорфная желудочковая тахикардия с частотой сердечных сокращений более 150 в 1 мин. обычно у всех больных купируется синхронным электрическим разрядом в дозе 100 Дж. Если больной гемодинамически стабилен, желудочковую тахикардию можно попытаться купировать фармакологическими средствами (лидокаин или новокаинамид), особенно у пациентов с частотой сердечных сокращений в момент аритмии менее чем 150 в 1 мин.
2. Эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии без грубых нарушений гемодинамики, могут быть купированы одним из следующих лекарственных препаратов:
— Лидокаин: болюс 1-1,5 мг/кг. Дополнительные болюсы от 0,5 до 0,75 мг/кг каждые 5-10 мин. до достижения общей дозы 3 мг/кг. Поддерживающая инфузия 2-4 мг/мин (30-50 мкг/кг/мин). У пожилых больных или у пациентов с недостаточностью кровообращения, дисфункцией печени, скорость введения этого препарата должна быть снижена для избежания интоксикации.
— Новокаинамид (прокаинамид): вводится со скоростью 20-50 мг/мин до насыщающей дозы 12-17 мг/кг. После купирования аритмии его инфузия может быть продолжена со скоростью 1-4 мг/мин. Скорость введения этого препарата должна быть уменьшена при наличии хронической почечной недостаточности.
— Амиодарон: вводится внутривенно в дозе 150 мг за 10 мин. с последующей инфузией 1мг/мин в течение 6 часов, а затем в качестве поддерживающей дозы со скоростью 0,5 мг/мин в течение 1-3 суток.
При инфаркте миокарда были описаны редкие эпизоды желудочковой тахикардии, рефрактерной к лекарственной терапии. Эти эпизоды тахикардии обычно обусловлены как неконтролируемой ишемией, так и увеличением симпатического тонуса нервной системы, причем, эта форма аритмии в подавляющем большинстве случаев купируется внутривенным введением b-адреноблокаторов, амиодароном, проведением внутриаортальной контрпульсации или немедленной реваскуляризацией миокарда с помощью аорто-коронарного шунтирования. После устранения желудочковой тахикардии следует использовать амиодарон вначале в дозе 150 мг внутривенно в течение 10 мин. с последующей постоянной инфузией 1 мг/мин в течение 6 часов, затем – в поддерживающей дозе со скоростью 0,5 мг в 1 мин. на протяжении 1-3 суток.