- •Глава 1. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)
- •Глава 2. Стенокардия......................................................................................................................48
- •2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента...............................................................71
- •Глава 3 Инфаркт миокарда ........................................................................................................88
- •Глава 4. Осложнения инфаркта миокарда ........................................................................136
- •Глава 5. Нрс ……………………………………………………………...............................157
- •Глава 6. Недостаточность кровообращения ......................................................................230
- •7.4. Аортальная недостаточность...........................................................................................................267
- •Глава 1 Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) и симптоматические гипертензии
- •1.1. Классификация гипертонической болезни
- •I стадия II стадия III стадия
- •1.2. Патогенез гипертонической болезни
- •2. Факторы, связанные с образом жизни:
- •1.3. Клиническая картина и особенность течения гипертонической болезни
- •1.4.1. Электрокардиографические признаки гипертрофи левого желудочка
- •1.4.2. Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки
- •1.4.3. Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка
- •1.4.4. Оценка состояния глазного дна
- •1.4.5. Изменение почек при гипертонической болезни
- •1.5. Симптоматические артериальные гипертензии
- •1.5.1. Почечные артериальные гипертензии
- •1.5.2. Вазоренальная артериальная гипертензия
- •1.5.2.1. Атеросклероз почечных артерий
- •1.5.2.2. Фибромускулярная дисплазия почечный артерий
- •1.5.3. Болезнь Такаясу
- •1.5.4. Эндокринные артериальные гипертензии
- •1.5.4.1. Акромегалия
- •1.5.4.2. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
- •1.5.4.3. Феохромоцитома
- •1.5.4.4. Синдром Конна
- •1.5.4.5. Диффузный или диффузно-узловой токсический зоб
- •1.5.4.6. Гиперпаратиреоз
- •1.5.4.7. Климактерическая артериальная гипертензия
- •1.5.4.8. Артериальная гипертензия при использовании гормональных контрацептивов
- •1.5.5. Церебральные артериальные гипертензии
- •1.5.6.. Гемодинамические артериальные гипертензии
- •1.5.6.1. Склеротическая систолическая артериальная гипертензия
- •1.5.6.2. Коарктация аорты
- •1.5.6.3. Аортиты
- •1.5.6.4. Аортальная недостаточность
- •1.5.6.5. Атриовентрикулярная блокада III степени
- •1.5.6.7. Застойная артериальная гипертензия при сердечной недостаточности
- •1.5.7. Артериальная гипертензия лекарственного генеза
- •1.6. Принципы дифференциальной диагностики симптоматических гипертензий
- •Лечение гипертонической болезни
- •1 Изменение образа жизни в лечении гипертонической болезни:
- •1.7.1. Характеристика гипотензивных средств
- •1.7.1.1. Бета-адреноблокаторы
- •1.7.2. Альфа-1-адреноблокаторы
- •1.7.3. Антагонисты кальция
- •1.7.4. Диуретики
- •1.7.5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •1.7.6. Монотерапия гипертонической болезни
- •1.7.7. Комбинированное использование антигипертензивных препаратов
- •1.7.8. Лечение изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных
- •1.7.9. Гипертензивные (гипертонические) кризы и их лечение
- •Глава 2 Стенокардия
- •2.1. Классификация и клинические формы стенокардии
- •2.1.1. Стабильная стенокардия
- •2.1.2. Нестабильная стенокардия
- •2.1.3. Острая коронарная недостаточность
- •2.2. Диагностика стенокардии
- •2.2.1. Диагностика стенокардии с помощью нагрузочных проб
- •2.2.1.1. Пробы, проводимые при отсутствии изменений конечной части желудочкового комплекса – зубца т и сегмента s-t
- •2.2.1.2. Функциональные нагрузочные пробы при наличии изменения конечного комплекса qrs-t (подъем или депрессия сегмента s-t или инверсия зубца т)
- •2.3. Дифференция диагностика стенокардии (кардиалгий)
- •II группа. Основной клинический синдром – постоянные боли в области грудной клетки, длительностью от нескольких суток до нескольких недель или месяцев, не купирующиеся приемом нитроглицерина.
- •III группа. Основной клинический синдром – боли в грудной клетке, появляющиеся при физической нагрузке, стрессе, в покое длительностью от нескольких минут до 1 ч, уменьшающиеся в покое.
- •IVб подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.
- •2.4. Лечение больных стенокардией
- •2.4.1 Антиангинальные препараты
- •2.4.1.1. Нитросоединения (нитраты)
- •2.4.1.2. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция
- •2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •2.4.1.4. Антиагреганты
- •2.4.2. Выбор препаратов при лечении стенокардии
- •2.4.3. Оперативное лечение больных стенокардией
- •2.4.4. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии стенокардии
- •Глава 3 Инфаркт миокарда
- •3.1. Этиология инфаркта миокарда
- •3.2. Диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.3. Атипичные формы первого инфаркта миокарда
- •3.2.1.4. Изменения электрокардиограммы при повторных инфарктах миокарда
- •3.2.2. Биохимическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.3. Сцинтиграфия миокарда
- •3.2.4. Эхокардиографическая диагностика
- •3.3. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда
- •3.4. Неосложненный инфаркт миокарда
- •3.4.1. Резорбционно-некротический синдром при инфаркте миокарда
- •3.4.2. Лечение неосложненного инфаркта миокарда
- •R Комментарии к лечению больных неосложненным инфарктом миокарда
- •R Наблюдение за больными инфарктом миокарда
- •R Уровень активности больных инфарктом миокарда
- • Анальгезия и использование антидепрессантов при инфаркте миокарда
- •R Магнезия (MgS04 25% раствор)
- •3.5. Инфаркт правого желудочка и его дисфункция
- •3.6. Подготовка к выписке больных инфарктом миокарда из стационара
- •3.7. Вторичная профилактика у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара
- •3.8. Длительное ведение больных инфарктом миокарда
- •Глава 4 Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1. Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1.2. Кардиогенный шок.
- •4.1.3. Сердечная астма и отек легких.
- •4.1.4. Нарушения сердечного ритма и проводимости
- •4.1.4.1. Тахисистолические нарушения сердечного ритма
- •1 Лечение фибрилляции и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- •1 Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
- •4.1.4.2. Брадиаритмии и блокады сердца
- •4.1.5. Разрывы миокарда
- •4.1.5.1. Острая митральная регургитация
- •4.1.5.2. Постинфарктный дефект перегородки
- •4.1.5.3. Разрыв свободной стенки левого желудочка
- •4.1.6. Аневризма левого желудочка
- •4.1.7. Тромбоэмболия легочной артерии
- •4.1.8. Перикардит
- •2 Лечение перикардита при инфаркте миокарда.
- •4.1.9. Острая язва желудка
- •4.1.10. Атония мочевого пузыря
- •4.1.11. Парез желудочно-кишечного тракта
- •4.1.12. Синдром Дресслера (постинфарктный синдром)
- •4.1.13. Хроническая недостаточность кровообращения
- •4.1.14. Показания для экстренного проведения аортокоронарного шунтирования при инфаркте миокарда
- •4.1.15. Рецидивирующий инфаркт миокарда
- •Глава 5 Нарушения сердечного ритма и проводимости: диагностика и лечение
- •5.1. Классификация антиаритмических средств и характеристика основных противоаритмических препаратов
- •5.2. Экстрасистолия
- •5.2.1. Электрокардиографическая диагностика желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии
- •5.2.2. Лечение и профилактика наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии в зависимости от механизмов их развития
- •5.2.2.1. Оценка механизмов развития экстрасистолии
- •5.3. Диагностика и лечение пароксизмальных тахикардий
- •5.3.1. Диагностика наджелудочковых тахикардий
- •5.3.1.1. Электрокардиографические критерии однофокусных предсердных тахикардий
- •5.3.1.2. Электрокардиографические критерии постоянно-возвратной или экстрасистолической формы предсердной тахикардии (форма Gallaverdin)
- •5.3.1.3. Электрокардиографические критерии многофокусной (политопной) или хаотической предсердной тахикардии
- •5.3.1.4. Электрокардиографические критерии реципрокных атриовентрикулярных тахикардий
- •5.3.2. Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии
- •5.3.3.1. Лечение атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий
- •5.3.3.3. Лечение многофокусной, политопной или хаотической пароксизмальной предсердной тахикардии
- •5.3.4. Лечение желудочковых тахикардий
- •5.3.4.1. Лечение экстрасистолической или возвратной формы пароксизмальной желудочковой тахикардии
- •5.4. Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий
- •5.4.1. Электрокардиографическая диагностика фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.1.1. Электрокардиографическая диагностика трепетания предсердий
- •5.4.1.2. Электрокардиографические диагностические критерии фибрилляции (мерцания) предсердий
- •5.4.2. Классификация мерцания и трепетания предсердий
- •5.4.3. Лечение и профилактика пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.3.1. Лечение и профилактика пароксизмов трепетания предсердий
- •I тип II тип эит (кардиоверсия) 150-400 j
- •5.4.3.2. Лечение и профилактика мерцания (фибрилляции) предсердий
- •2. Особенность течения пароксизмов мерцания предсердий:
- •5.5. Использование лазеротерапии для лечения нарушений сердечного ритма
- •5.6. Аритмии, обусловленные нарушением функции проводимости
- •. Алгоритм диагностики брадисистолических форм нарушений сердечного ритма, в том числе характерных для синдрома слабости синуовго узла, представлен на рис. 5.28.
- •5.6.2. Атриовентрикулярная блокада
- •5.6.3. Лечение синдрома слабости синусового узла и атриовентрикулярных блокад
- •5.6.3.1. Электрокардиостимуляция
- •Глава 6
- •6.1. Причины сердечной недостаточности
- •2. Некардиальные:
- •6.2. Патогенез недостаточности кровообращения
- •Митральная регургитация
- •1 Классификация недостаточности кровообращения.
- •Классификация недостаточности кровообращения в.Х. Василенко, н.Д. Стражеско при участии г.Ф. Ланга (1935) с дабавлениями н.М. Мухарлямова (1978).
- •I стадия. Подразделяется на период а и б.
- •6.4. Лечение хронической сердечной недостаточности
- •6.4.1. Фармакотерпия сердечной недостаточности
- •6.4.1.1. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для лечения сердечной недостаточности
- •6.4.1.2. Применение диуретиков для лечения сердечной недостаточности
- •1 Тактика назначения диуретиков:
- •1 Причины резистентности к диуретикам:
- •Выбор диуретика в зависимости от стадии (функционального класса) сердечной недостаточности.
- •6.4.1.3. Применение b-адреноблокаторов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Противопоказания к использованию b-адреноблокаторов при сердечной недостаточности (помимо общих противопоказаний):
- •6.4.1.4. Применение сердечных гликозидов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Взаимодействие сердечных гликозидов с другими препаратами:
- •6.4.1.5. Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания
- •1 Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания (Smith j.W. Et al., 1997).
- •2. Диуретики;
- •3. Диуретики;
- •1 Критерии стабильного клинического состояния при недостаточности кровообращении (Stevenson l.W. Et al., 1998)
- •6.4.2. Хирургическое лечение сердечной недостаточности
- •Глава 7 Приобретенные пороки сердца
- •7.1. Митральный стеноз
- •2 Классификация митрального стеноза по а.Н. Бакулеву и е.А. Дамир (1955).
- •Осложнения митрального стеноза
- •7.2. Митральная недостаточность
- •2 Показание к оперативному лечению:
- •7.3. Аортальный стеноз
- •7.4. Аортальная недостаточность
- •Основные клинические симптомы аортальной недостаточности, выявляемые при объективном обследовании:
- •7.5. Трикуспидальные пороки сердца
- •7.5.1. Трикуспидаольный стеноз.
- •7.5.2. Трикуспидальная недостаточность
- •2Этиология трикуспидальной недостаточности.
- •7.6. Дифференциальная диагностика пороков сердца
2.1.2. Нестабильная стенокардия
Наблюдения за больными со стенокардией показывают, что даже тяжелая стенокардия может протекать годами, не изменяя характера проявлений ангинозных болей. У части больных заболевание может принять регрессирующий характер. Периоды улучшения могут сменяться ухудшением состояния больных, коррелирующим с высоким риском развития инфаркта миокарда и получившим название нестабильной стенокардии (Джулиан Д., 1980).
r К нестабильной стенокардии относят:
впервые возникшую стенокардию,
прогрессирующую стенокардию.
Впервые возникшая стенокардия. Характеризуется появлением стенокардитических болей впервые в жизни, причем диагноз «Впервые возникшая стенокардия» при последующем наблюдении правомерен в течение одного месяца, в том числе, несмотря на возможное отсутствие ангинозных болей. Такая стенокардия может быть началом инфаркта миокарда, перейти в стабильную стенокардию или (реже) регрессировать.
Прогрессирующая стенокардия. Дестабилизация или прогрессирование стенокардии на пряжения диагностируются по следующим признакам:
Изменение характера стенокардии - присоединение стенокардии покоя к приступам стенокардии напряжения;
Возникновение ночных приступов стенокардии, сопровождающихся удушьем;
Нарастание частоты, интенсивности, длительности приступов стенокардии;
Изменения электрокардиограммы, проявляющиеся в большинстве случаев депрессией сегмента S-T длительностью более 0,08 сек и (или) инверсией зубца Т, наблюдающиеся только в момент ангинозных приступов и нормализуются сразу после их прекращения.
Вазоспастическая прогрессирующая стенокардия
Диагностика прогрессирующей вазоспастической стенокардии основывается на следующих критериях:
Нарастание частоты, интенсивности, длительности приступов стенокардии.
Изменения электрокардиограммы, проявляющиеся повышением сегмента S-T от 2 мм до 20-30 мм над изолинией, наблюдаются только в момент ангинозных приступов и нормализующиеся сразу или в течение 5-10 минут после их прекращения.
Прогрессирующая стенокардия может продолжаться в течение нескольких недель или месяцев. Исходом прогрессирующей стенокардии является развитие инфаркта миокарда или стабилизация стенокардии, причем, возможно, в пределах более тяжелого функционального класса, чем отмечался до ее дестабилизации. При выявлении клиники нестабильной стенокардии показана госпитализация больных в кардиологическое отделение с последующим проведением коронарографии, в то время как при длительном приступе стенокардии без лабораторно-инструментальных подтверждений инфаркта миокарда - в инфарктное отделение или в кардиохирургическую реанимацию для проведения экстренной коронарографии и (или) восстановления коронарного кровотока тромболитиками.
Между тем клиническая практика показала, что не все клинические проявления укладываются в понятие ИБС, представленные в классификации ВОЗ. Например, часто отмечаются, так называемые затянувшиеся приступы стенокардии (до нескольких часов) без перехода в инфаркт миокарда, развитие впервые возникшей стенокардии с формированием после ее стабилизации стенокардии III-IV функционального класса, появление инфаркта миокарда у практически здоровых лиц без предшествующей стенокардии или инфаркта при нормальных коронарных артериях. Поэтому в 1981-1991 гг. под руководством Е. Braunwald было предпринято исследование для изучения патогенеза этих изменений на основании анализа результатов патолоанатомических исследований, ангиографии и др. Результаты этого исследования показали, что в основе нарушения коронарного кровотока лежит повреждение эндотелия венечных артерий (с образованием микротрещин или кровоизлияний в эндотелий) обусловленное, в большинстве случаев, длительным спазмом коронарных артерий. Спазм может быть вызван различными причинами, например, вследствие продолжительного повышения артериального давления в момент гипертонического криза, воздействия тромбоксана В2 и других факторов. Исходное состояние артерий может быть нормальным (без атеросклеротических бляшек), на стадии формирования липидного пятна или небольших бляшек, уменьшающих просвет венечных артерий на 10-20%. Кроме того, могут наблюдаться бляшки, закрывающие просвет коронарных артерий более, чем на 50% и проявляющиеся, соответственно, стенокардией напряжения. В области повреждения эндотелия формируется тромб, причем, если он закрывает полностью просвет артерии - формируется трансмуральный инфаркт миокарда, а при окклюзии тромбом просвета артерии на 60-90% - впервые возникшая стенокардия или мелкоочаговый инфаркт миокарда. Быстрая окклюзия артерии тромбом приводит к продолжительному болевому синдрому или клиническим проявлениям нестабильной стенокардии, чаще впервые возникшей, причем усиление продолжительности и частоты приступов стенокардии при нормальной электрокардиограмме вне болевого синдрома (до развития тромба), обусловлено спазмом артерий и (или) повышением вязкости крови. Следует отметить, что при большой бляшке, закрывающей просвет более, чем на 60-70%, тромб располагается за бляшкой и нередко может быть длиной до нескольких сантиметров, что подтверждается многочисленными данными коронарографии (Ambrose H., 1985). Если больному вовремя не оказана помощь, то тромб организуется, пропитывается липидами и восстановление коронарного кровотока возможно только хирургическим путем. В настоящее время обсуждаются другие причины повреждения эндотелия - вирусами, бактериями и т.д. Исходя из этих исследований, с начала 80-х годов в зарубежной литературе, преимущественно у кардиохирургов, укрепился термин - коронарная болезнь сердца, т.е. ко ронарная недостаточность, обусловленная стойким сужением коронарных артерий, устраняемая хирургическим путем.
В последние годы С. Hamm, E. Braunwald (2000) предложено подразделять нестабильную стенокардию по степени тяжести на классы (см. табл. 2.1.).
Таблица 2.1. Классификация нестабильной стенокардии С. Hamm, E. Braunwald (2000).
_____________________________________________________________________________
A B C
_____________________________________________________________________________
I. Впервые возникшая стенокардия, IA IB IC
прогрессирующая стенокардия (без
стенокардиии покоя
_____________________________________________________________________________
II. Стенокардия покоя в течение пред- IIA IIB IIC
шествующего месяца, но не в ближайшие
48 ч или подострая стенокардия покоя
_____________________________________________________________________________
III. Стенокардия покоя в течение пред- IIIA IIIB IIIC
шествующих 48 ч или острая стенокардия
покоя
_____________________________________________________________________________
Примечание: А – ухудшение течения стенокардии в связи с воздействием экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда или вторичная нестабильная стенокардия, В – ухудшение течения стенокардии наблюдается без экстракардиальных факторов или первичная нестабильная стенокардия, С – развитие стенокардии отмечается в течение 2 недель после инфаркта миокарда или постинфарктная нестабильная стенокардия.
В отечественной литературе внезапное нарушение коронарного кровотока без четких (достоверных) признаков инфаркта миокарда получило название острой коронарной недостаточности (Ганелина И.Е., 1989) или острого коронарного синдрома (Грацианский Н.А., 1997).