6.4.1. Фармакотерпия сердечной недостаточности

В настоящее время для лечения сердечной недостаточности используются следующие препараты:

c Средства, эффект которых доказан в клинической практике и рекомендованы во всем мире:

— - ингибиторы АПФ;

— - диуретики;

— - сердечные гликозиды;

— - b-адреноблокаторы.

c Дополнительные препараты, эффект которых доказан в клинической практике, но требуют уточнения рандомизированными иследованиями:

— - антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон);

— - ингибиторы рецепторов к ангиотензину II (лозартан и другие) или комбинация изосорбида динитрата с гидралазином. Два рандомизированных исследования подтвердили эффективность длительной терапии эналаприлом: CooperativeNorth Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) и Studies of left Ventricular Disfunction (SOLVD). Они показали, что у около 3000 пациентов, получавших эналаприл в сочетании с диуретиками, нитратами и дигоксином на протяжении в 20 недель – 41 месяц, риск общей смертности уменьшился на 16%, смертность от прогрессирующей недостаточности кровообращения на 22%, частота госпитализаций в связи с декомпенсацией недостаточности кровообращения уменьшилась на 30%, суммарный показатель смертности в результате прогрессирующей недостаточности кровообращения снизился на 26%. Аналогичные результаты были получены при сравнительной эффективности эналаприла и гидралазина в сочетании с изосорбидом динитратом (исследование V-HeFT II – Veteran Administration Cooperative Vasodilatator – Heart Failure Trial II) и лизиноприла (исследование ATLAS – Assesment of Treatment with Lisinopril and survival Ongoing trial).

• - блокаторы медленных кальциевых каналов, используемые при диастолической дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности неишемической этиологии, например, при гипертрофической кардиомиопатии.

c Препараты, применение которых оправдано клиническими показаниями, но положительное влияние на прогноз больных сердечной недостаточностью не доказано:

— - периферические вазодилататоры (нитраты) – при ИБС;

— - антиаритмические препараты – при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

— - аспирин – после перенесенного инфаркта миокарда;

— - кортикостероиды и негликозидные инотропные стимуляторы – при гипотонии;

— - непрямые антикоагулянты – при дилатации сердца, внутрисердечных тромбах, мерцательной аритмии и после операций на сердце;

— - статины – при гипер- и дислипопротеидемиях.

Характеристика ингибиторов АПФ, диуретиков, b-адреноблокаторов и антагонистов кальция: показания, противопоказания к их применению, а также взаимодействие с другими лекарственными средствами представлены в главе 1, «Гипертоническая болезнь».

6.4.1.1. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для лечения сердечной недостаточности

. Рекомендуемые дозы применения ингибиторов АПФ:

Каптоприл по 6,25 мг 2-3 раза в день с постепенным повышением дозы до 25 мг 2-3 раза в день (частота приема увеличивается при хронической сердечной недостаточности III-IV функционального класса). Максимальная суточная доза 150 мг в сутки.

Эналаприл по 2,5 мг два раза вдень с постепенным повышением дозы до оптимальной – 10 мг два раза в день. Максимальная суточная доза 40 мг в сутки.

Фозиноприл – стартовая доза 2,5 мг, оптимальная – 10 мг два раза в день, максимальная – до 40 мг в сутки.

Рамиприл – стартовая доза 1,25 мг/сутки с постепенным повышением до 10 мг два раза в день. Максимальная доза – 20 мг в сутки.

Трандолаприл – стартовая доза 1 мг с последующим повышением до 4 мг в сутки.

Периндоприл – начальная доза 2 мг в сутки, оптимальная – 4 мг в сутки, максимальная 8 мг в сутки.

Лизиноприл – стартовая доза 2,5 мг два раза в сутки, оптимальная 10 мг два раза в сутки, максимальная 40 мг в сутки.

Принцип терапии ингибиторами АПФ – назначение минимальных доз в течение 1-2 недель с последующим их повышением в течение еще 2-4 недель до оптимальных. Следует отметить, что в рандомизированном исследовании NETWORK и ATLAS, включавших более 1000 и 3500 больных соответственно, было показано, что назначение высоких доз ингибиторов АПФ несколько (недостоверно) снижает летальность и частоту обострений хронической недостаточности, однако возрастает риск появления возможных осложнений и, соответственно, стоимость лечения. Между тем, как показали многочисленные исследования, назначение малых доз ингибиторов АПФ оказывает нефропротекторное действие, проявляющееся в:

е дилатации отводящей артериолы и уменьшением гипертензии клубочков;

е ростом коэффициента фильтрации и снижением протеинурии при защите мембран клубочков;

е ослаблении реабсорбции натрия и воды, усилении диуреза и уменьшении выраженности застойных явлений, в том числе и почках.

Следует подчеркнуть, что длительный положительный эффект ингибиторов АПФ, обусловленный блокадой тканевых нейрогормонов, приводит к дилатации артериол и способствует обратному ремоделированию миокарда левого желудочка, причем, их умеренный гипотензивный эффект уже при применении небольших доз связан с быстрым воздействием на циркулирующие в крови нейрогормоны (Мареев Ю.В., 1999, 2000). В исследовании CONSENSUS было обнаружено, что при применении стартовой дозы эналоприла 5 мг значительный гипотензивный эффект наблюдался в 11,8% случаев, а при снижении стартовой дозы до 2,5 мг – в 3,2% случаев, а при начале терапии с 1,25 мг – гипотензивный эффект практически не наблюдался.