- •Глава 1. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)
- •Глава 2. Стенокардия......................................................................................................................48
- •2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента...............................................................71
- •Глава 3 Инфаркт миокарда ........................................................................................................88
- •Глава 4. Осложнения инфаркта миокарда ........................................................................136
- •Глава 5. Нрс ……………………………………………………………...............................157
- •Глава 6. Недостаточность кровообращения ......................................................................230
- •7.4. Аортальная недостаточность...........................................................................................................267
- •Глава 1 Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) и симптоматические гипертензии
- •1.1. Классификация гипертонической болезни
- •I стадия II стадия III стадия
- •1.2. Патогенез гипертонической болезни
- •2. Факторы, связанные с образом жизни:
- •1.3. Клиническая картина и особенность течения гипертонической болезни
- •1.4.1. Электрокардиографические признаки гипертрофи левого желудочка
- •1.4.2. Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки
- •1.4.3. Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка
- •1.4.4. Оценка состояния глазного дна
- •1.4.5. Изменение почек при гипертонической болезни
- •1.5. Симптоматические артериальные гипертензии
- •1.5.1. Почечные артериальные гипертензии
- •1.5.2. Вазоренальная артериальная гипертензия
- •1.5.2.1. Атеросклероз почечных артерий
- •1.5.2.2. Фибромускулярная дисплазия почечный артерий
- •1.5.3. Болезнь Такаясу
- •1.5.4. Эндокринные артериальные гипертензии
- •1.5.4.1. Акромегалия
- •1.5.4.2. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
- •1.5.4.3. Феохромоцитома
- •1.5.4.4. Синдром Конна
- •1.5.4.5. Диффузный или диффузно-узловой токсический зоб
- •1.5.4.6. Гиперпаратиреоз
- •1.5.4.7. Климактерическая артериальная гипертензия
- •1.5.4.8. Артериальная гипертензия при использовании гормональных контрацептивов
- •1.5.5. Церебральные артериальные гипертензии
- •1.5.6.. Гемодинамические артериальные гипертензии
- •1.5.6.1. Склеротическая систолическая артериальная гипертензия
- •1.5.6.2. Коарктация аорты
- •1.5.6.3. Аортиты
- •1.5.6.4. Аортальная недостаточность
- •1.5.6.5. Атриовентрикулярная блокада III степени
- •1.5.6.7. Застойная артериальная гипертензия при сердечной недостаточности
- •1.5.7. Артериальная гипертензия лекарственного генеза
- •1.6. Принципы дифференциальной диагностики симптоматических гипертензий
- •Лечение гипертонической болезни
- •1 Изменение образа жизни в лечении гипертонической болезни:
- •1.7.1. Характеристика гипотензивных средств
- •1.7.1.1. Бета-адреноблокаторы
- •1.7.2. Альфа-1-адреноблокаторы
- •1.7.3. Антагонисты кальция
- •1.7.4. Диуретики
- •1.7.5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •1.7.6. Монотерапия гипертонической болезни
- •1.7.7. Комбинированное использование антигипертензивных препаратов
- •1.7.8. Лечение изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных
- •1.7.9. Гипертензивные (гипертонические) кризы и их лечение
- •Глава 2 Стенокардия
- •2.1. Классификация и клинические формы стенокардии
- •2.1.1. Стабильная стенокардия
- •2.1.2. Нестабильная стенокардия
- •2.1.3. Острая коронарная недостаточность
- •2.2. Диагностика стенокардии
- •2.2.1. Диагностика стенокардии с помощью нагрузочных проб
- •2.2.1.1. Пробы, проводимые при отсутствии изменений конечной части желудочкового комплекса – зубца т и сегмента s-t
- •2.2.1.2. Функциональные нагрузочные пробы при наличии изменения конечного комплекса qrs-t (подъем или депрессия сегмента s-t или инверсия зубца т)
- •2.3. Дифференция диагностика стенокардии (кардиалгий)
- •II группа. Основной клинический синдром – постоянные боли в области грудной клетки, длительностью от нескольких суток до нескольких недель или месяцев, не купирующиеся приемом нитроглицерина.
- •III группа. Основной клинический синдром – боли в грудной клетке, появляющиеся при физической нагрузке, стрессе, в покое длительностью от нескольких минут до 1 ч, уменьшающиеся в покое.
- •IVб подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.
- •2.4. Лечение больных стенокардией
- •2.4.1 Антиангинальные препараты
- •2.4.1.1. Нитросоединения (нитраты)
- •2.4.1.2. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция
- •2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •2.4.1.4. Антиагреганты
- •2.4.2. Выбор препаратов при лечении стенокардии
- •2.4.3. Оперативное лечение больных стенокардией
- •2.4.4. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии стенокардии
- •Глава 3 Инфаркт миокарда
- •3.1. Этиология инфаркта миокарда
- •3.2. Диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.3. Атипичные формы первого инфаркта миокарда
- •3.2.1.4. Изменения электрокардиограммы при повторных инфарктах миокарда
- •3.2.2. Биохимическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.3. Сцинтиграфия миокарда
- •3.2.4. Эхокардиографическая диагностика
- •3.3. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда
- •3.4. Неосложненный инфаркт миокарда
- •3.4.1. Резорбционно-некротический синдром при инфаркте миокарда
- •3.4.2. Лечение неосложненного инфаркта миокарда
- •R Комментарии к лечению больных неосложненным инфарктом миокарда
- •R Наблюдение за больными инфарктом миокарда
- •R Уровень активности больных инфарктом миокарда
- • Анальгезия и использование антидепрессантов при инфаркте миокарда
- •R Магнезия (MgS04 25% раствор)
- •3.5. Инфаркт правого желудочка и его дисфункция
- •3.6. Подготовка к выписке больных инфарктом миокарда из стационара
- •3.7. Вторичная профилактика у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара
- •3.8. Длительное ведение больных инфарктом миокарда
- •Глава 4 Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1. Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1.2. Кардиогенный шок.
- •4.1.3. Сердечная астма и отек легких.
- •4.1.4. Нарушения сердечного ритма и проводимости
- •4.1.4.1. Тахисистолические нарушения сердечного ритма
- •1 Лечение фибрилляции и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- •1 Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
- •4.1.4.2. Брадиаритмии и блокады сердца
- •4.1.5. Разрывы миокарда
- •4.1.5.1. Острая митральная регургитация
- •4.1.5.2. Постинфарктный дефект перегородки
- •4.1.5.3. Разрыв свободной стенки левого желудочка
- •4.1.6. Аневризма левого желудочка
- •4.1.7. Тромбоэмболия легочной артерии
- •4.1.8. Перикардит
- •2 Лечение перикардита при инфаркте миокарда.
- •4.1.9. Острая язва желудка
- •4.1.10. Атония мочевого пузыря
- •4.1.11. Парез желудочно-кишечного тракта
- •4.1.12. Синдром Дресслера (постинфарктный синдром)
- •4.1.13. Хроническая недостаточность кровообращения
- •4.1.14. Показания для экстренного проведения аортокоронарного шунтирования при инфаркте миокарда
- •4.1.15. Рецидивирующий инфаркт миокарда
- •Глава 5 Нарушения сердечного ритма и проводимости: диагностика и лечение
- •5.1. Классификация антиаритмических средств и характеристика основных противоаритмических препаратов
- •5.2. Экстрасистолия
- •5.2.1. Электрокардиографическая диагностика желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии
- •5.2.2. Лечение и профилактика наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии в зависимости от механизмов их развития
- •5.2.2.1. Оценка механизмов развития экстрасистолии
- •5.3. Диагностика и лечение пароксизмальных тахикардий
- •5.3.1. Диагностика наджелудочковых тахикардий
- •5.3.1.1. Электрокардиографические критерии однофокусных предсердных тахикардий
- •5.3.1.2. Электрокардиографические критерии постоянно-возвратной или экстрасистолической формы предсердной тахикардии (форма Gallaverdin)
- •5.3.1.3. Электрокардиографические критерии многофокусной (политопной) или хаотической предсердной тахикардии
- •5.3.1.4. Электрокардиографические критерии реципрокных атриовентрикулярных тахикардий
- •5.3.2. Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии
- •5.3.3.1. Лечение атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий
- •5.3.3.3. Лечение многофокусной, политопной или хаотической пароксизмальной предсердной тахикардии
- •5.3.4. Лечение желудочковых тахикардий
- •5.3.4.1. Лечение экстрасистолической или возвратной формы пароксизмальной желудочковой тахикардии
- •5.4. Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий
- •5.4.1. Электрокардиографическая диагностика фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.1.1. Электрокардиографическая диагностика трепетания предсердий
- •5.4.1.2. Электрокардиографические диагностические критерии фибрилляции (мерцания) предсердий
- •5.4.2. Классификация мерцания и трепетания предсердий
- •5.4.3. Лечение и профилактика пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.3.1. Лечение и профилактика пароксизмов трепетания предсердий
- •I тип II тип эит (кардиоверсия) 150-400 j
- •5.4.3.2. Лечение и профилактика мерцания (фибрилляции) предсердий
- •2. Особенность течения пароксизмов мерцания предсердий:
- •5.5. Использование лазеротерапии для лечения нарушений сердечного ритма
- •5.6. Аритмии, обусловленные нарушением функции проводимости
- •. Алгоритм диагностики брадисистолических форм нарушений сердечного ритма, в том числе характерных для синдрома слабости синуовго узла, представлен на рис. 5.28.
- •5.6.2. Атриовентрикулярная блокада
- •5.6.3. Лечение синдрома слабости синусового узла и атриовентрикулярных блокад
- •5.6.3.1. Электрокардиостимуляция
- •Глава 6
- •6.1. Причины сердечной недостаточности
- •2. Некардиальные:
- •6.2. Патогенез недостаточности кровообращения
- •Митральная регургитация
- •1 Классификация недостаточности кровообращения.
- •Классификация недостаточности кровообращения в.Х. Василенко, н.Д. Стражеско при участии г.Ф. Ланга (1935) с дабавлениями н.М. Мухарлямова (1978).
- •I стадия. Подразделяется на период а и б.
- •6.4. Лечение хронической сердечной недостаточности
- •6.4.1. Фармакотерпия сердечной недостаточности
- •6.4.1.1. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для лечения сердечной недостаточности
- •6.4.1.2. Применение диуретиков для лечения сердечной недостаточности
- •1 Тактика назначения диуретиков:
- •1 Причины резистентности к диуретикам:
- •Выбор диуретика в зависимости от стадии (функционального класса) сердечной недостаточности.
- •6.4.1.3. Применение b-адреноблокаторов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Противопоказания к использованию b-адреноблокаторов при сердечной недостаточности (помимо общих противопоказаний):
- •6.4.1.4. Применение сердечных гликозидов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Взаимодействие сердечных гликозидов с другими препаратами:
- •6.4.1.5. Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания
- •1 Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания (Smith j.W. Et al., 1997).
- •2. Диуретики;
- •3. Диуретики;
- •1 Критерии стабильного клинического состояния при недостаточности кровообращении (Stevenson l.W. Et al., 1998)
- •6.4.2. Хирургическое лечение сердечной недостаточности
- •Глава 7 Приобретенные пороки сердца
- •7.1. Митральный стеноз
- •2 Классификация митрального стеноза по а.Н. Бакулеву и е.А. Дамир (1955).
- •Осложнения митрального стеноза
- •7.2. Митральная недостаточность
- •2 Показание к оперативному лечению:
- •7.3. Аортальный стеноз
- •7.4. Аортальная недостаточность
- •Основные клинические симптомы аортальной недостаточности, выявляемые при объективном обследовании:
- •7.5. Трикуспидальные пороки сердца
- •7.5.1. Трикуспидаольный стеноз.
- •7.5.2. Трикуспидальная недостаточность
- •2Этиология трикуспидальной недостаточности.
- •7.6. Дифференциальная диагностика пороков сердца
5.3.3.3. Лечение многофокусной, политопной или хаотической пароксизмальной предсердной тахикардии
Многофокусная или хаотическая пароксизмальная предсердная тахикардия практически всегда обусловлена тяжелым органическим заболеванием сердца: при выраженном кардиосклерозе, хроническом легочном сердце, а также интоксикации сердечными гликозидами и т.д. Вагусные пробы, хинидин, кордарон, сердечные гликозиды, кардиоверсия, а также другие антиаритмические средства при хаотической предсердной тахикардии практически неэффективны. Прогноз при этом виде тахикардии неблагоприятный: летальность, в среднем, составляет 50%.
5.3.4. Лечение желудочковых тахикардий
5.3.4.1. Лечение экстрасистолической или возвратной формы пароксизмальной желудочковой тахикардии
Лечение экстрасистолической или возвратной формы пароксизмальной желудочковой тахикардии проводится так же, как терапия желудочковой экстрасистолии, обусловленной механизмом re-entry (см. раздел 5.2.2.3.).
5.3.4.2. Лечение постоянной или устойчивой формы пароксизмальной желудочковой тахикардии
Для купирования постоянной или устойчивой формы пароксизмальной желудочковой тахикардии обычно используется терапия, представленная в алгоритме 5.13.
Рис. 5.13. Алгоритм купирования устойчивой формы пароксизмальной желудочковой тахикардии
Нет нарушения кровообращения Нарушения кровообращения:
(АДсист. > 90 мм рт.ст.) (АДсист. < 90 мм рт.ст. и т.д.)
Ї Ї
Лидокаин 100 мг внутривенно в ЭИТ (кардиоверсия) 360 J
виде болюса (эффект оценивается Ї
в течение 5 минут) ЭИТ (кардиоверсия) 400 J
Ї Ї
При отсутствии эффекта – введение Кардиостимуляция или кардиоабляция*
лидокаина повторяется трижды с
интервалом 5 минут до суммарной
дозы 400 мг
Ї
ЭИТ (кардиоверсия) вначале в дозе
200 J, а при отсутствии эффекта -
еще дважды: вначале в дозе 360 J, а
затем – 400-500 J
Ї
Кардиостимуляция или кардиоабляция*
Примечание: ® - указывает на продолжение терапии, при отсутствии эффекта при предыдущем лечении; ЭИТ – электроимпульсная терапия (кардиоверсия); * - после проведения кардиоверсии (до проведения кардиостимуляции или кардиоабляции) для предупреждения развития трепетания или фибрилляции желудочков внутривенно вводится флекаинид в дозе 0,05-0,1 мг/кг, а затем бретилий (орнид) в дозе 5 мг/кг (в 40-50% случаев после введения этих препаратов аритмия купируется).
В настоящее время выделяют следующие ведущие причины развития возвратной и устойчивой желудочковой тахикардии и частота их регистрации (средние данные в % по результатам рандомизированных исследований):
Ё Коронарогенные:
· - желудочковая тахикардия в остром периоде инфаркта миокарда (в первые минуты и часы заболевания (97,0-98,0%);
· - желудочковая тахикардия при реперфузии миокарда после острой ишемии (при проведении фибринолитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда, при аортокоронарном шунтировании) (до 1-1,5%);
· - желудочковая тахикардия при хронической ИБС (после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного аневризмой левого желудочка и т.д.) (до 0,01%)*.
Ё Некоронарогенные:
· - желудочковая тахикардия при кардиомиопатиях (гипертрофической или дилятационной) (до 0,02%)*; - желудочковая тахикардия при аритмогенной дисплазии правого желудочка (до 0,01%)*;
- желудочковая тахикардия после операции на сердце, например, после операции по поводу тетрады Фалло и т.д. (до 0,01%)*.
Примечание: *- показано кардиохирургическое лечение
Рис. 5.14. Электрокардиограмма при желудочковой тахикардии.
Частота желудочковых сокращений при желудочковой тахикардии составляет от 140 ударов в минуту; интервалы R-R одинаковы между собой, причем, разница между ними не превышает 0,02 сек.; комплекс QRS 0,14 сек.; зубец Р отсутствует; сегмент S-T и зубец Т расположены дискордантно по отношению к наибольшему зубцу комплекса QRS тахикардии: комплексы QRS при желудочковой тахикардии похожи на блокаду правый ножки пучка Гиса – левожелудочковая тахикардия.
Регистрируется “синусовый захват” - на фоне текущей желудочковой тахикардии наблюдается нормальный комплекс P-QRST. Р - возбуждение предсердий, R - зубец R комплекса QRS.
В настоящее время надежного способа для предупреждения желудочковой тахикардии нет. У больных ИБС наиболее эффективными противоаритмическими средствами для предупреждения желудочковых тахикардий (возвратной, постоянной или устойчивой тахикардии) считаются препараты III класса: амиодарон и соталол в среднесуточной дозе (после насыщения) 200-400 мг и 80-120 мг соответственно. У больных с некоронарогенной патологией вначале используются препараты I класса, а при их неэффективности – III класса. Высокая антиаритмическая активность и реальное снижение риска внезапной аритмической смерти при использовании препаратов III класса обусловлена положительным влиянием на резидуальную ишемию, улучшением процессов диастолического расслабления и наполнения миокарда, устранением электрической нестабильности сердечной мышцы и нормализацией нейровегетативной регуляции сердца.
Эффективность противорецидивной антиаритмической терапии пароксизмальных желудочковых тахикардий, не зависимо от характера лечения и вида тахикардии (включая желудочковые тахикардии с удлиненным интервалом Q-T и полиморфные (хаотические) тахикардии), согласно данным рандомизированных исследований, не превышает 60%, а аритмогенный эффект колеблется от 20-40% (в зависимости от характера и продолжительности терапии). Поэтому в последние годы достаточно широко разрабатываются различные хирургические методы лечения (см. выше, раздел 5.2.2.3., лечение желудочковой экстрасистолии в зависимости от механизмов ее развития).