5.3. Диагностика и лечение пароксизмальных тахикардий

5.3.1. Диагностика наджелудочковых тахикардий

Различают однофокусные, постоянно-возвратные, хаотические предсердные тахикардии и реципрокные атриовентрикулярные наджелудочковые тахикардии.

5.3.1.1. Электрокардиографические критерии однофокусных предсердных тахикардий

Выделяют следующие электрокардиографические критерии однофокусных предсердных тахикардий (см. рис. 5.6.):

 - комплекс QRS  0,11 сек;

 - зубец Р положительный или двухфазный, предшествует комплексу QRS;

 - интервал P-Q укорочен ( 0,12 сек.), реже встречается предсердная тахикардия с блокадой атриовентрикулярного проведения, при которой интервал P-Q  0,20 сек.;

 - частота желудочковых сокращений при предсердной тахикардии составляет от 140 до 250 ударов в минуту, интервалы R-R одинаковы между собой, причем разница между ними обычно не превышает 0,02 сек. Верхний предел частоты желудочковых сокращений при предсердных тахикардиях обусловлен тем, что в норме атриовентрикулярное соединение может провести только 250 импульсов в минуту. В тех случаях, когда атриовентрикулярный узел не способен провести все импульсы из предсердий, формируется наджелудочковая тахикардия с блокадой проведения 2:1, 3.:1 и т.д.;

 - предсердные тахикардии с частотой желудочковых сокращений, превышающие 250 ударов в минуту, свидетельствуют о наличии синдрома WPW.

Рис. 5.6. Однофокусная предсердная тахикардия. III и пищеводное (Vesoph) отведение электрокардиограммы.

Р – возбуждение предсердий. Зубец Р положителен и предшествует комплексу QRS, интервал P-Q укорочен и равен 0,12 сек., частота желудочковых сокращений составляет 160 ударов в минуту.

5.3.1.2. Электрокардиографические критерии постоянно-возвратной или экстрасистолической формы предсердной тахикардии (форма Gallaverdin)

При этой форме на электрокардиограмме регистрируются короткие пароксизмы предсердной тахикардии (признаки те же, что описаны в разделе 6.1.), которые разделяются одним или несколькими синусовыми сокращениями. Короткие пароксизмы тахикардии представляют длинный ряд предсердных экстрасистол, следующих друг за другом через различные промежутки времени (cм. рис.5.7.).

Рис. 5.7. Электрокардиограмма при возвратной предсердной тахикардии.

Р – возбуждение предсердий, р’ - возбуждение предсердий при развитии тахикардии, причем волна р“ наслаивается на предшествующий ему зубец Т.

5.3.1.3. Электрокардиографические критерии многофокусной (политопной) или хаотической предсердной тахикардии

Для этой формы тахикардии характерны зубцы Р“ различной формы и амплитуды, следующих друг за другом через равные промежутки времени. Остальные признаки те же, что при однофокусной предсердной тахикардии (см. выше, раздел 5.3.1.1.). Прогноз при предсердной однофокусной тахикардии неблагоприятный: летальность составляет, в среднем, 50%.

5.3.1.4. Электрокардиографические критерии реципрокных атриовентрикулярных тахикардий

Выделяют следующие электрокардиографические критерии реципрокных атриовентрикулярных тахикардий (см. рис. 5.8.):

 - комплекс QRS  0,11 сек.;

 - частота желудочковых сокращений при предсердной тахикардии составляет от 140 до 250 ударов в минуту, интервалы R-R одинаковы между собой, причем, разница между ними обычно не превышает 0,02 сек.;

 - зубец Р всегда отрицательный, т.к. при атриовентрикулярной тахикардии ее очаг располагается в атриовентрикулярном узле. Импульс из узла распространяется как на желудочки, так и на предсердия, причем они возбуждаются снизу-вверх, т.е. в ретроградном направлении (в норме предсердия возбуждаются импульсами из синусового узла сверху вниз, т.е. в антеградном направлении). Поэтому при синусовом ритме во всех отведениях, за исключением aVR, волна Р практически всегда положительна;

 - по расположению зубца «Р» по отношению к комплексу QRS определяют топическую диагностику атриовентрикулярной тахикардии. При тахикардии из верхней части атриовентрикулярного узла предсердия возбуждаются раньше, чем желудочки, причем волна «Р» всегда отрицательна перед комплексом QRS. При тахикардии из средней части узла предсердия и желудочки возбуждаются одновременно, поэтому на электрокардиограмме волна «Р» отсутствует, т.к. на обычной электрокардиограмме она наслаивается на комплекс QRS (для ее выявления используют пищеводные или внутрисердечные отведения). При тахикардиии из нижней части узла вначале возбуждаются желудочки, а затем – предсердия, причем, отрицательная волна «Р» регистрируется после комплекса QRS (между QRS и волной Т).

Рис. 5.8. Электрокардиограмма при реципрокной атриовентрикулярной тахикардии из нижней трети атриовентрикулярного узла. II стандартное отведение электрокардиограммы.

P’ - возбуждение предсердий. Зубец P’ отрицательный и расположен между комплексом QRS и зубцом Т, частота желудочковых сокращений составляет 185 в минуту, разница интервалов R-R - 0,02 сек. При тахикардиии из нижней части атриовентрикулярного узла вначале возбуждаются желудочки, а затем – предсердия, причем, отрицательная волна «Р» регистрируется после комплекса QRS (между QRS и волной Т).