7.5.2. Трикуспидальная недостаточность

2Этиология трикуспидальной недостаточности.

Выделяют «органические» и «функциональные» причины трикуспидальной недостаточности.

К «органическим» относят следующие причины:

· инфекционный эндокардит с поражением трехстворчатого клапана*;· миксоматозная дегенерация створок трикуспидального клапана со спонтанными или посттравматическими разрывами, ведущими к трикуспидальной недостаточности.

Примечание: * - в настоящее время первичный бактериальный эндокардит трехстворчатого клапана чаще всего встречается у наркоманов, так как, внутривенно вводя наркотики, вместе с ними в кровь попадают пузырьки воздуха, которые повреждают трикуспидальный клапан с последующим «оседанием» на них инфекции.

К «функциональной» трикуспидальной недостаточности могут привести следующие причины:

· инфаркты правого желудочка;

· хроническое легочное сердце;

· первичная гипертензия в малом круге кровообращения;

· рецидивирующая тромбоэмболия сосудов малого круга кровообращения;

· трикуспидальная недостаточность при таких заболеваних, как митральный стеноз, симптомокомплекс Эйзенгеймера, дефект межпредсердной перегородки, аномальный дренаж легочных вен.

Основные клинические симптомы трикуспидальной недостаточности, выявляемые при объективном обследовании:

· Увеличение границы сердца вправо за счет дилатации правого предсердия и правого желудочка, верхней полой вены;

· Систолический шум в области мечивидного отростка у правого края грудины;

· «застойная печень», «застойные почки», отеки стоп и голеней;

· положительный венный пульс на шее, больше с правой стороны.

Патофизиология трикуспидальной недостаточности.

2 Во время систолы правый желудочек изгоняет кровь как в легочную артерию, так и через неполно смыкающиеся створки трикуспидального клапана - в правое предсердие, полые вены. Поэтому правый желудочек, правое предсердие дилатируются, а при объективном обследовании (перкуссии и аускультации) выявляют увеличение правой границы сердца, а при аускультации – систолический шум в области мечивидного отростка у правого края грудины. Шум всегда нарастает по интенсивности при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха (симптом Риверо-Карвалло) и после физической нагрузки.

2 Заброс крови в систолу в правое предсердие приводит к застою крови и повышению в нем давления, причем, если давление в предсердии превышает 5 мм рт. ст., что больше, чем в верхней полой вене, то развивается застой крови по большому кругу кровообращения: увеличение печени, отеки стоп, голеней, положительный венный пульс на шее. При сдавлении яремной вены ее пульсация выше сдавления продолжается, а ниже – исчезает, что указывает на желудочковую форму венного пульса.

r Клиническая симптоматика при трикуспидальной недостаточности.

2 В клинической картине трикуспидальной недостаточности преобладают признаки застоя крови в большом кругу кровообращения: увеличение печени, отеки нижних конечностей.

r Диагностика трикуспидальной недостаточности.

2 Электрокардиография – признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка (см. рис. 7.1. 7.2.).

2 Рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме грудной клетки при трикуспидальном стенозе выявляется увеличение границы сердца право за счет правого предсердия и верхней полой вены, причем, «бросается в глаза» несоответствие между большими размерами сердца и отсутствием застойного расширения теней у корня легких. Это объясняется разгрузкой малого круга кровообращения и переходом части крови в большой круг.

2 Эхокардиография. В настоящее время эхокардиография является одним из наиболее точных неинвазивных методов диагностики трикуспидального стеноза. При исследовании в “В-режиме” выявляется отсутствие в систолу фазы полного смыкания створок трикуспидального клапана, дилатация правого предсердия и желудочка. Выраженная трикуспидальная регургитация при допплерэхокардиографическом исследовании.

2 Катетеризация сердца. В последние годы с развитием достаточно информативных неинвазивных методов исследования катетеризация сердца показана в случае несоответствия клинической картины порока и данных эхокардиографии, а также перед хирургическим лечением.

r Осложнения при трикуспидальной недостаточности.

2 Тромбоэмболии в сосуды малого круга кровообращения; 2 Желудочковые нарушения сердечного ритма, включая желудочковую экстрасистолию и участки желудочковой тахикардии, а также развитие мерцания (трепетания) предсердий;

2 Инфекционный (бактериальный) эндокардит с локализацией на створках трикуспидального клапана.

r Консервативное лечение больных с трикуспидальной недостаточностью.

· Профилактика возвратных ревмокардитов, вторичных бактериальных эндокардитов и прогрессирования трикуспидальной недостаточности. Как было указано выше, основной причиной прогрессирования недостаточности является возникновение микротрещин эндотелиальной оболочки в результате повреждения створок клапанов неравномерным турбулентным током крови, а также из-за градиента давлений между правым предсердием и желудочком, что приводит к усилению деформации створок клапанов. Повышение градиента давления усиливается при физических нагрузках и т.д. Поэтому пациентам с этим пороком они противопоказаны.

· Профилактика прогрессирования сердечной недостаточности у больных трикуспидальной недостаточностью. Для коррекции гемодинамических нарушений показано использование диуретиков, сердечных гликозидов. Ингибиторы АПФ применяются при тщательном контроле артериального давления, обычно низком у этой категории больных. Между тем, при нарастании гипотензии следует уменьшить их дозу, изменить время и частоту приема, чем полностью отказаться от них. Нитраты и другие периферические вазодилататоры не показаны.

· Профилактика нарушений сердечного ритма. При лечении желудочковых ит наджелудочковых аритмий у больных трикуспидальной недостаточностью эффективен только кордарон в дозе 200-400 мг в сутки.

· Профилактика тромбоэмболий большого круга кровообращения. Для профилактики тромбоэмболий показан постоянный прием антикоагулянтов у больных с трикуспидальной недостаточностью.

r Показания к хирургическому лечению трикуспидальной недостаточности:

· Все пациенты с острой трикуспидальной недостаточностью;

· Нарастающая, несмотря на проводимую фармакологическую терапию, трикуспидальная недостаточность с дилатацией правых камер сердца, обусловленная рубцовыми изменениями правого желудочка, рецидивирующими тромбоэмболиями малого круга кровообращения с формированием правосторонней кардиомегалии. В этих случаях проводится аннулопластика по Карпантье, де Вега, Кею и сочетание этих оперативных вмешательств;

· инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана с наличием множественных вегетаций или при их величине, превышающей 10 мм;

· аномалия Эбштейна, карциноидные заносы на створки трикуспидального клапана при первичной локализации опухоли в червеобразном отростке (при этих причинах обычно проводится протезирование трикуспидального клапана);

· ревматическое поражение трикуспидального клапана при многоклапанном поражении сердца (в этих случаях также обычно проводится протезирование трикуспидального клапана).

Оптимальным выбором при протезировании трикуспидального клапана являются биопротезы (гомографт или гетерографт). Однако главный их недостаток – развитие дегенеративных процессов в створках протеза, что приводит к повторным оперативным вмешательствам через 5-10 лет. Поэтому биопротезы обычно используются у пожилых пациентов (старше 60 лет) или у пациентов, которым противопоказана терапия антикоагулянтами. Следует отметить, что прием антикоагулянтов (фенилина) необходим только в первые 3 месяца после операции, пока происходит рост эндотелия на опорное кольцо протеза. В дальнейшем эти пациенты переходят на постоянный прием антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота или курантил).