1.4.4. Оценка состояния глазного дна
При осмотре глазного дна выявляются (начиная со второй стадии гипертонической болезни) признаки гипертонической ангиопатии: сужение артериол и расширение вен, позднее - ретинопатии (наличие ангиосклероза). По данным многих авторов, степень изменений сетчатки глаза у больных гипертонической болезнью не всегда коррелирует с уровнем артериального давления или частотой выявления гипертрофии левого желудочка по электрокардиограмме, однако она позволяет с достаточно высокой точностью (по нашим данным, до 85%) прогнозировать развитие сосудистых поражений головного мозга. Риск возникновения сосудистых заболеваний головного мозга при гипертоничекой болезни достоточно высок у пациентов с генерализованным или фокальным сужением артериол, кровоизлияниями в сетчатку, усилением артериолярного рефлекса (симптом «серебряной проволоки» или симптом «медной проволоки»), а также явления артериоло-венозного перекреста (++ и +++).
Для оценки тяжести поражения сетчатки у больных гипертонической болезнью используют две классификации: классификация изменений глазного дна M.Scheie и соавт. (1995) и классификация гипертонической ретинопатии Keith-Wagener-Barker (1994).
Классификация изменений глазного дна (по M. Scheie и соавт. (1995)
Примечание: (+) - легкая, (++) - средняя, (+++) - тяжелая степень сосудистых изменений.
Классификация гипертонической ретинопатии (по Keith-Wagener-Barker, 1994)
Примечание: А - артериолы, В - венулы, А/В - отношение диаметра артериол к венулам; фокальный спазм - отношение диаметра артериол в месте спазма к ее диаметру в проксимальном отделе.
Прогностически неблагоприятными критериями в развитии сосудистых поражений головного мозга и ИБС у больных гипертонической болезнью являются гипертонические и (или) склеротические изменения глазного дна 3-й и 4-й степени по классификации Scheie или II-IV степени по классификации Keith-Wagener-Barker.
1.4.5. Изменение почек при гипертонической болезни
В почках при гипертонической болезни постепенно могут развиваться два патологических процесса: 1) артериологиалиноз и 2) тубулоинтерстициальный склероз. Такого рода изменения постепенно приводят к тому, что артериальная гипертензия прогрессирует, стабилизируется, становится объем-натрий-зависимой, хуже коррегируется гипотензивными средствми.
Для гипертонической болезни характерно снижение почечного кровотока, уменьшение скорости клубочковой фильтрации (в норме 80-130 мл/мин) и повышение сывороточного креатинина (в норме 0,6-1,5 мг/мл), уменьшение относительной плотности мочи. Возможна небольшая микроальбуминурия (40-300 мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация. Считается, что выявление микроальбуминурии и клубочковой гиперфильтрации свидетельствует о II стадии гипертонической болезни. Следует отметить, что развитие хронической почечной недостаточности у больных гипертонической болезнью наблюдается весьма редко.
1.5. Симптоматические артериальные гипертензии
С клинической точки зрения наиболее оправдана следующая классификация вторичных артериальных или симптоматических гипертензий.
Почечные.
Рено-паренхиматозные:
- острый и хронический гломерулонефрит;
- острый и хронический пиелонефрит;
- аномалии развития почек.
Реноваскулярные:
- фибромускулярная аплазия (дисплазия) почечных артерий;
- атеросклероз почечных артерий;
- изгибы, перегибы, тромбоз почечных артерий.
Эндокринные:
- болезнь (синдром) Иценко-Кушинга;
- феохромоцитома;
- синдром Кона;
- тиреотоксикоз.
Сосудистые:
- коарктация аорты;
- полная атриовентрикулярная блокада;
- аортальная недостаточность;
- старческая (склеротическая) систолическая гипертензия;
- полицитемия или эритремия (синдром Гайсбека).
Церебральные:
- энцефалит;
- контузия;
- менингит;
- опухоль головного мозга.
В подавляющем большинстве случаев больные с артериальной гипертензией не нуждаются в сложном и дорогостоящем обследовании для исключения вторичных форм гипертензии. Поиск симптоматической гипертензии оправдан в тех случаях, когда не удается снизить артериальное давления с помощью обычных гипотензивных средств или выявляется какой-либо симптом, физикальные или лабораторные данные, указывающие на наличие того или иного конкретного заболевания, которое может быть потенциально возможной причиной артериальной гипертензии. Признаки, указывающие на наличие возможной вторичной артериальной или симптоматической гипертензии предложены N. Kaplan (1996).
Показания, при наличии которых рекомендовано обследование для исключения симптоматической гипертензии (Kaplan N,, 1996):
Появление артериальной гипертензии в возрасте до 20 лет или старше 50 лет.
Уровень артериального давления > 180/110 мм рт.ст.
Поражение органов:
а) выявление шума в околопупочной области;
б) изменение глазного дна 2-4 степени;
г) заболевание почек в семейном анамнезе;
д) рефрактерность к антигипертензивной терапии (комбинация из 2-3 гипотензивных препаратов, используемых в среднетерапевтических дозах);
в) значительные колебания артериального давления, сопровождающиеся тахикардией, повышенной потливостью, тремором.
Лабораторные и инструментальные признаки:
а) спонтанная гипокалиемия (содержание калия < 2,5 ммоль/л);
б) сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л;
в) кардиомегалия, выявляемая при проведении рентгенографии или эхокардиографии;
г) выраженная гипертрофия левого желудочка, выявляемая при электрокардиографии или эхокардиографии.