2 Показание к оперативному лечению:

· Сердечная недостаточность III-IV функционального класса по NYHA.

· Тромбоэмболии сосудов большого круга кровообращения и сердечная недостаточность I-II функционального класса по NYHA (абсолютное показание);

· Инфекционный эндокардит митрального клапана (с митральной регургитацией) при неэффективности антибиотикотерапии;

· Признаки значительной систолической дисфункции левого желудочка.

+ В настоящее время выполняют следующие виды оперативных вмешательств:

· Пластика митрального клапана;

· Протезирование митрального клапана.

Прогноз и послеоперационная летальность при митральной недостаточности зависят от исходного состояния кровообращения (смертность возрастает с увеличением функционального класса сердечной недостаточности), сопутствующих заболеваний и опыта хирургической бригады. Оперативное лечение малоэффективно при вторичной митральной недостаточности, например, вызванной дилатационной кардиомиопатией, а также при исходно сниженной фракции выброса левого желудочка - < 30%. Ведение больных с протезами митрального клапана.

2 Антикоагулянтная терапия. После протезирования митрального клапана всем больным показана терапия фенилином в суточной дозе, составляющей до 90 мг при уменьшении содержания протромбина до 50-60%. При отсутствии стойкого снижения протромбина, к этому препарату можно добавить 80-100 мг ацетилсалициловой кислоты или курантил 75 мг в сутки. Следует отметить, что у молодых женщин дозу фенилина необходимо уменьшить вдвое за 5 дней до менструации. В тех случаях, когда антикоагулянтная терапия противопоказана, в том числе из-за геморрагических эпизодов и т.д., можно использовать такие препараты, как вессел-дуе F, фраксипарин, ацетилсалициловую кислоту или курантил.

2 Профилактика возвратных ревмокардитов, вторичных бактериальных эндокардитов и сердечной недостаточности проводится так же, как и до хирургического лечения (см. выше).

7.3. Аортальный стеноз

Аортальный стеноз – состояние при котором нарушен выход крови из левого желудочка вследствие сужения аортального отверстия на уровне аортального клапана.

По сводным статистическим данным аортальный стеноз встречается, в среднем, у 1-3% взрослого населения.

Этиология аортального стеноза.

· Врожденный аортальный стеноз;

· Кальциноз, чаще идиопатический, аортального кольца и аортального клапана: у молодых пациентов в основе формирования аортального стеноза лежит, как правило, бикуспидальное строение аортального клапана с последующей дегенерацией и кальцификацией его створок, а у пожилых пациентов – атеросклеротические изменения клапанов с последующей его кальцификацией. Следует отметить, что кальциноз аортального клапана, независимо от этиологии, в литературе называется болезнью Менкеберга.

· Аортальный стеноз ревматической этиологии. Изолированный аортальный стеноз редко имеет ревматическое происхождение, а чаще он встречается с поражением митрального клапана.

Основные клинические симптомы аортального стеноза, выявляемые при объективном обследовании:

· Расширение границ сердца влево;

· Систолический шум на аорте;

· Снижение I тона на верхушке.

r Патофизиология аортального стеноза.

Выделяют три степени аортального стеноза:

I степень – площадь аортального отверстия > 1 см2, градиент давления* < 30 мм рт.ст.;

II степень - площадь аортального отверстия от 1 см2 до 0,75 см2, градиент давления составляет 30 –75 мм рт. ст.;

III степень – площадь аортального отверстия < 0,75 см2, градиент давления составляет > 75 мм рт. ст.

Примечание: * - градиент давления определяется с помощью эхокардиографии или ветрикулографии.

2 Повышение сопротивления выхода крови из левого желудочка вследствие стеноза аортального клапана вначале приводит к гипертрофии, часто значительной, а затем к дилатации левого желудочка и при объективном обследовании отмечается увеличение границы сердца влево. При пальпации верхушечный толчок усилен, разлитой, смещен влево. Гипертрофия левого желудочка может десятки лет поддерживать в полости левого желудочка высокое систолическое давление, обеспечивающее достаточное изгнание крови через резко суженное отверстие, причем, даже у пациентов с резко выраженным стенозом аортального клапана параметры гемодинамики в покое часто отмечаются в пределах нормы. Другим механизмом компенсации является уменьшение частоты сердечного ритма, обеспечивающее более продолжительное изгнание крови из левого желудочка, а также, если ударный объем уменьшается, компенсация кровотока осуществляется через повышение тонуса прекапиллярных артериол.

2 При прохождении крови через суженное аортальное отверстие отмечаются завихрения крови и турбулентный кровоток, причем, при аускультации над аортой и в точке Боткина выслушивается, как правило, грубый систолический шум. Вследствие снижения сократительной функции сердца при аускультации отмечается ослабление I тона на верхушке.

2 При продолжительном аортальном стенозе концентрическая гипертрофия переходит в дилатацию, причем, в последующем формируется недостаточность митрального клапана, а затем – застойные явления в легких. Следует отметить, что при первых приступах сердечной астмы, при отсутствии хирургического лечения, продолжительность жизни больных с аортальным стенозом, как правило, не превышает 1-2 лет.

Клиническая симптоматика при аортальном стенозе.

2 Обмороки при физической нагрузке. Основной причиной обмороков при аортальном стенозе является отсутствие адекватного увеличения ударного объема левого желудочка вследствие стеноза, в результате чего при значительной физической нагрузке снижается артериальное давление и наступает обморок. Другими причинами обмороков при аортальном стенозе являются преходящие приступы желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и транзиторные атриовентрикулярные, чаще полные, блокады. Средняя продолжительность жизни у больных аортальным стенозом и обмороками в анамнезе не превышает 5 лет, при наличии фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии - 1 года.

2 Слабость, повышенная утомляемость наблюдается в результате неадекватного минутного объема сердца, в том числе усиливающиеся при физической нагрузке.

2 Боли в области сердца – чаще отмечаются ноющие, колющие, давящие в левой половине грудной клетк. Боли в левой половине грудной клетки чаще всего связаны с относительной коронарной недостаточностью из-за высокой потребности гипертрофированного миокарда левого желудочка в кислороде. Кроме того, устья коронарных артерий могут быть сужены при прогрессировании основного процесса – ревматизма, кальцификации клапанов. Следует отметить, что средняя продолжительность жизни с момента появления ангинозных болей, как правило, не превышает 4-5 лет.

Диагностика аортального стеноза.

2 Электрокардиография – признаки гипертрофии левого желудочка. Диагностику гипертрофии левого желудочка см. главу 1, 1.4.1. «Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка».

2 Рентгенография грудной клетки. На ранних стадиях на рентгенограмме грудной клетки изменения могут отсутствовать. На более поздних стадиях развития аортального стеноза на рентгенограмме выявляется увеличение границы сердца влево за счет левого желудочка, а также возможны признаки венозного застоя в легких.

2 Эхокардиография. В настоящее время эхокардиография является одним из наиболее точных неинвазивных методов диагностики аортального стеноза. При исследовании в “В-режиме” выявляются деформированные и (или) кальцинированные створки аортального клапана, увеличение левого желудочка. При регистрации эхокардиограммы в “М-режиме” выявляется отсутствие полного расхождения створок аортального клапана. При поперечном сканировании левого желудочка можно измерить площадь аортального отверстия на уровне клапана, а также при доплеркардиографии возможно оценить градиент давления между левым желудочком и аортой.

2 Катетеризация сердца. В последние годы с развитием достаточно информативных неинвазивных методов исследования, катетеризация сердца показана в случае несоответствия клинической картины порока и данных эхокардиографии, а также перед хирургическим лечением, например, перед протезированием клапана, для исключения ИБС.

r Осложнения аортального стеноза.

2 Желудочковые нарушения сердечного ритма, включая желудочковую экстрасистолию и участки желудочковой тахикардии; реже наблюдаются устойчивые желудочковые тахикардии;

2 Внутрижелудочковые блокады, чаще – полная блокада левой ножки пучка Гиса или ее разветвлений, а также трехпучковые блокады (особенно при болезни Менкеберга);

2 Инфекционный (бактериальный) эндокардит с локализацией на створках аортального клапана;

2 Тромбоэмболии большого круга кровообращения;

2 Недостаточность кровообращения: как правило, при развитии сердечной недостаточности она стремительно прогрессирует.

r Тактика ведения больных с аортальным стенозом.

2Консервативное лечение больных с аортальным стенозом.

Консервативное лечение больных с аортальным стенозом показано при «мягкой» и «умеренной» недостаточности, когда сердечная недостаточность соответствует I-II функциональному классу по NYHA. Этим пациентам показано проведение следующих мероприятий:

· Профилактика возвратных ревмокардитов, вторичных бактериальных эндокардитов и прогрессирования аортального стеноза. В настоящее время считается, что основной причиной прогрессирования стеноза является возникновение микротрещин эндокарда в результате повреждения створок клапанов неравномерным турбулентным током крови из левого желудочка, а также из-за градиента давлений между аортой и желудочком, что приводит к усилению деформации створок клапанов. Повышение градиента давлений усиливается при физическом перенапряжении и т.д. Поэтому пациентам с этим пороком противопоказаны нагрузки, приводящие к увеличению объемной скорости кровотока и повышению градиента давлений между аортой и левым желудочком.

· Профилактика прогрессирования сердечной недостаточности у больных аортальным стенозом. Для коррекции гемодинамических нарушений показано использование средств, уменьшающих приток крови к сердцу: нитраты, диуретики, сердечные гликозиды. Ингибиторы АПФ при этом пороке противопоказаны.

· Профилактика желудочковых нарушений сердечного ритма. При митральном стенозе наиболее часто наблюдаются желудочковая экстрасистолия и пробежки желудочковой тахикардии. При их появлении показаны небольшие дозы b-адреноблокаторов, например, метопролол - 25-50 мг, соталол - 40-60 мг в сутки и кордарон - 200-400 мг в сутки. Следует отметить, что чем больше расширен левый желудочек, тем с большей осторожностью следует назначать b-адреноблокаторы. При назначении препаратов Ic класса, как правило, наблюдается аритмогенный эффект.

· Профилактика тромбоэмболий большого круга кровообращения. Для профилактики тромбоэмболий показан постоянный прием антикоагулянтов у больных с аортальным стенозом.

r Показания к оперативному лечению аортального стеноза

2 Основным показанием к оперативному лечению являются наличие таких клинических проявлений аортального стеноза, как желудочковые аритмии, коронарная недостаточность, обмороки и приступы ночного удушья;

2 Уменьшение площади аортального отверстия на уровне аортальных клапанов < 0,75 см2.

· У пациентов моложе 40 лет при отсутствии петрификации створок клапанов показана аортальная комиссуротомия;

· У пациентов старше 40 лет, имеющих выраженный аортальный стеноз и кальциноз клапанов показано протезирование аортального клапана, причем, наряду с протезированием, как правило, проводят аортокоронарное шунтирование. Следует отметить, что функциональный класс сердечной недостаточности и возраст больных не являются противопоказанием для протезирования аортального клапана. Однако снижение сократительной функции левого желудочка < 30% является относительным противопоказанием к протезированию, т.к. возрастает риск послеоперационной летальности.