- •Глава 1. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)
- •Глава 2. Стенокардия......................................................................................................................48
- •2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента...............................................................71
- •Глава 3 Инфаркт миокарда ........................................................................................................88
- •Глава 4. Осложнения инфаркта миокарда ........................................................................136
- •Глава 5. Нрс ……………………………………………………………...............................157
- •Глава 6. Недостаточность кровообращения ......................................................................230
- •7.4. Аортальная недостаточность...........................................................................................................267
- •Глава 1 Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) и симптоматические гипертензии
- •1.1. Классификация гипертонической болезни
- •I стадия II стадия III стадия
- •1.2. Патогенез гипертонической болезни
- •2. Факторы, связанные с образом жизни:
- •1.3. Клиническая картина и особенность течения гипертонической болезни
- •1.4.1. Электрокардиографические признаки гипертрофи левого желудочка
- •1.4.2. Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки
- •1.4.3. Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка
- •1.4.4. Оценка состояния глазного дна
- •1.4.5. Изменение почек при гипертонической болезни
- •1.5. Симптоматические артериальные гипертензии
- •1.5.1. Почечные артериальные гипертензии
- •1.5.2. Вазоренальная артериальная гипертензия
- •1.5.2.1. Атеросклероз почечных артерий
- •1.5.2.2. Фибромускулярная дисплазия почечный артерий
- •1.5.3. Болезнь Такаясу
- •1.5.4. Эндокринные артериальные гипертензии
- •1.5.4.1. Акромегалия
- •1.5.4.2. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
- •1.5.4.3. Феохромоцитома
- •1.5.4.4. Синдром Конна
- •1.5.4.5. Диффузный или диффузно-узловой токсический зоб
- •1.5.4.6. Гиперпаратиреоз
- •1.5.4.7. Климактерическая артериальная гипертензия
- •1.5.4.8. Артериальная гипертензия при использовании гормональных контрацептивов
- •1.5.5. Церебральные артериальные гипертензии
- •1.5.6.. Гемодинамические артериальные гипертензии
- •1.5.6.1. Склеротическая систолическая артериальная гипертензия
- •1.5.6.2. Коарктация аорты
- •1.5.6.3. Аортиты
- •1.5.6.4. Аортальная недостаточность
- •1.5.6.5. Атриовентрикулярная блокада III степени
- •1.5.6.7. Застойная артериальная гипертензия при сердечной недостаточности
- •1.5.7. Артериальная гипертензия лекарственного генеза
- •1.6. Принципы дифференциальной диагностики симптоматических гипертензий
- •Лечение гипертонической болезни
- •1 Изменение образа жизни в лечении гипертонической болезни:
- •1.7.1. Характеристика гипотензивных средств
- •1.7.1.1. Бета-адреноблокаторы
- •1.7.2. Альфа-1-адреноблокаторы
- •1.7.3. Антагонисты кальция
- •1.7.4. Диуретики
- •1.7.5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •1.7.6. Монотерапия гипертонической болезни
- •1.7.7. Комбинированное использование антигипертензивных препаратов
- •1.7.8. Лечение изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных
- •1.7.9. Гипертензивные (гипертонические) кризы и их лечение
- •Глава 2 Стенокардия
- •2.1. Классификация и клинические формы стенокардии
- •2.1.1. Стабильная стенокардия
- •2.1.2. Нестабильная стенокардия
- •2.1.3. Острая коронарная недостаточность
- •2.2. Диагностика стенокардии
- •2.2.1. Диагностика стенокардии с помощью нагрузочных проб
- •2.2.1.1. Пробы, проводимые при отсутствии изменений конечной части желудочкового комплекса – зубца т и сегмента s-t
- •2.2.1.2. Функциональные нагрузочные пробы при наличии изменения конечного комплекса qrs-t (подъем или депрессия сегмента s-t или инверсия зубца т)
- •2.3. Дифференция диагностика стенокардии (кардиалгий)
- •II группа. Основной клинический синдром – постоянные боли в области грудной клетки, длительностью от нескольких суток до нескольких недель или месяцев, не купирующиеся приемом нитроглицерина.
- •III группа. Основной клинический синдром – боли в грудной клетке, появляющиеся при физической нагрузке, стрессе, в покое длительностью от нескольких минут до 1 ч, уменьшающиеся в покое.
- •IVб подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.
- •2.4. Лечение больных стенокардией
- •2.4.1 Антиангинальные препараты
- •2.4.1.1. Нитросоединения (нитраты)
- •2.4.1.2. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция
- •2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •2.4.1.4. Антиагреганты
- •2.4.2. Выбор препаратов при лечении стенокардии
- •2.4.3. Оперативное лечение больных стенокардией
- •2.4.4. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии стенокардии
- •Глава 3 Инфаркт миокарда
- •3.1. Этиология инфаркта миокарда
- •3.2. Диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.3. Атипичные формы первого инфаркта миокарда
- •3.2.1.4. Изменения электрокардиограммы при повторных инфарктах миокарда
- •3.2.2. Биохимическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.3. Сцинтиграфия миокарда
- •3.2.4. Эхокардиографическая диагностика
- •3.3. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда
- •3.4. Неосложненный инфаркт миокарда
- •3.4.1. Резорбционно-некротический синдром при инфаркте миокарда
- •3.4.2. Лечение неосложненного инфаркта миокарда
- •R Комментарии к лечению больных неосложненным инфарктом миокарда
- •R Наблюдение за больными инфарктом миокарда
- •R Уровень активности больных инфарктом миокарда
- • Анальгезия и использование антидепрессантов при инфаркте миокарда
- •R Магнезия (MgS04 25% раствор)
- •3.5. Инфаркт правого желудочка и его дисфункция
- •3.6. Подготовка к выписке больных инфарктом миокарда из стационара
- •3.7. Вторичная профилактика у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара
- •3.8. Длительное ведение больных инфарктом миокарда
- •Глава 4 Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1. Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1.2. Кардиогенный шок.
- •4.1.3. Сердечная астма и отек легких.
- •4.1.4. Нарушения сердечного ритма и проводимости
- •4.1.4.1. Тахисистолические нарушения сердечного ритма
- •1 Лечение фибрилляции и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- •1 Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
- •4.1.4.2. Брадиаритмии и блокады сердца
- •4.1.5. Разрывы миокарда
- •4.1.5.1. Острая митральная регургитация
- •4.1.5.2. Постинфарктный дефект перегородки
- •4.1.5.3. Разрыв свободной стенки левого желудочка
- •4.1.6. Аневризма левого желудочка
- •4.1.7. Тромбоэмболия легочной артерии
- •4.1.8. Перикардит
- •2 Лечение перикардита при инфаркте миокарда.
- •4.1.9. Острая язва желудка
- •4.1.10. Атония мочевого пузыря
- •4.1.11. Парез желудочно-кишечного тракта
- •4.1.12. Синдром Дресслера (постинфарктный синдром)
- •4.1.13. Хроническая недостаточность кровообращения
- •4.1.14. Показания для экстренного проведения аортокоронарного шунтирования при инфаркте миокарда
- •4.1.15. Рецидивирующий инфаркт миокарда
- •Глава 5 Нарушения сердечного ритма и проводимости: диагностика и лечение
- •5.1. Классификация антиаритмических средств и характеристика основных противоаритмических препаратов
- •5.2. Экстрасистолия
- •5.2.1. Электрокардиографическая диагностика желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии
- •5.2.2. Лечение и профилактика наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии в зависимости от механизмов их развития
- •5.2.2.1. Оценка механизмов развития экстрасистолии
- •5.3. Диагностика и лечение пароксизмальных тахикардий
- •5.3.1. Диагностика наджелудочковых тахикардий
- •5.3.1.1. Электрокардиографические критерии однофокусных предсердных тахикардий
- •5.3.1.2. Электрокардиографические критерии постоянно-возвратной или экстрасистолической формы предсердной тахикардии (форма Gallaverdin)
- •5.3.1.3. Электрокардиографические критерии многофокусной (политопной) или хаотической предсердной тахикардии
- •5.3.1.4. Электрокардиографические критерии реципрокных атриовентрикулярных тахикардий
- •5.3.2. Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии
- •5.3.3.1. Лечение атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий
- •5.3.3.3. Лечение многофокусной, политопной или хаотической пароксизмальной предсердной тахикардии
- •5.3.4. Лечение желудочковых тахикардий
- •5.3.4.1. Лечение экстрасистолической или возвратной формы пароксизмальной желудочковой тахикардии
- •5.4. Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий
- •5.4.1. Электрокардиографическая диагностика фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.1.1. Электрокардиографическая диагностика трепетания предсердий
- •5.4.1.2. Электрокардиографические диагностические критерии фибрилляции (мерцания) предсердий
- •5.4.2. Классификация мерцания и трепетания предсердий
- •5.4.3. Лечение и профилактика пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.3.1. Лечение и профилактика пароксизмов трепетания предсердий
- •I тип II тип эит (кардиоверсия) 150-400 j
- •5.4.3.2. Лечение и профилактика мерцания (фибрилляции) предсердий
- •2. Особенность течения пароксизмов мерцания предсердий:
- •5.5. Использование лазеротерапии для лечения нарушений сердечного ритма
- •5.6. Аритмии, обусловленные нарушением функции проводимости
- •. Алгоритм диагностики брадисистолических форм нарушений сердечного ритма, в том числе характерных для синдрома слабости синуовго узла, представлен на рис. 5.28.
- •5.6.2. Атриовентрикулярная блокада
- •5.6.3. Лечение синдрома слабости синусового узла и атриовентрикулярных блокад
- •5.6.3.1. Электрокардиостимуляция
- •Глава 6
- •6.1. Причины сердечной недостаточности
- •2. Некардиальные:
- •6.2. Патогенез недостаточности кровообращения
- •Митральная регургитация
- •1 Классификация недостаточности кровообращения.
- •Классификация недостаточности кровообращения в.Х. Василенко, н.Д. Стражеско при участии г.Ф. Ланга (1935) с дабавлениями н.М. Мухарлямова (1978).
- •I стадия. Подразделяется на период а и б.
- •6.4. Лечение хронической сердечной недостаточности
- •6.4.1. Фармакотерпия сердечной недостаточности
- •6.4.1.1. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для лечения сердечной недостаточности
- •6.4.1.2. Применение диуретиков для лечения сердечной недостаточности
- •1 Тактика назначения диуретиков:
- •1 Причины резистентности к диуретикам:
- •Выбор диуретика в зависимости от стадии (функционального класса) сердечной недостаточности.
- •6.4.1.3. Применение b-адреноблокаторов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Противопоказания к использованию b-адреноблокаторов при сердечной недостаточности (помимо общих противопоказаний):
- •6.4.1.4. Применение сердечных гликозидов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Взаимодействие сердечных гликозидов с другими препаратами:
- •6.4.1.5. Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания
- •1 Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания (Smith j.W. Et al., 1997).
- •2. Диуретики;
- •3. Диуретики;
- •1 Критерии стабильного клинического состояния при недостаточности кровообращении (Stevenson l.W. Et al., 1998)
- •6.4.2. Хирургическое лечение сердечной недостаточности
- •Глава 7 Приобретенные пороки сердца
- •7.1. Митральный стеноз
- •2 Классификация митрального стеноза по а.Н. Бакулеву и е.А. Дамир (1955).
- •Осложнения митрального стеноза
- •7.2. Митральная недостаточность
- •2 Показание к оперативному лечению:
- •7.3. Аортальный стеноз
- •7.4. Аортальная недостаточность
- •Основные клинические симптомы аортальной недостаточности, выявляемые при объективном обследовании:
- •7.5. Трикуспидальные пороки сердца
- •7.5.1. Трикуспидаольный стеноз.
- •7.5.2. Трикуспидальная недостаточность
- •2Этиология трикуспидальной недостаточности.
- •7.6. Дифференциальная диагностика пороков сердца
6.4.1.2. Применение диуретиков для лечения сердечной недостаточности
1 Тактика назначения диуретиков:
c монотерапия, как первая степень лечения сердечной недостаточности, не оправдана: диуретики целесообразно применять при неэффективности лечения ингибиторами АПФ;
c первоначальное использование слабейшего из эффективных у данного конкретного больного диуретиков: вначале на первом этапе целесообразно применить растительные диуретики (экстракты и настои из различных растений, см. ниже) на начальных стадиях сердечной недостаточности, особенно, когда у пациента из сопутствующих заболеваний наблюдаются такие, как хронический пиелонефрит, хронический бронхит и т.д., а на втором этапе – петлевые и тиазидные диуретики;
c применение мочегонных средств вместе с ингибиторами АПФ и (или) b-адренолокаторами (по показаниям для их применения);
c мочегонные препараты должны использоваться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться положительного эффекта: при поддерживающей терапии – диурез больше на 200 мл выпитой жидкости, а при проведении активной терапии – диурез больше на 600-800 мл выпитой жидкости
c избегать применения тиазидовых диуретиков при скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин.
. Негативные свойства мочегонных препаратов:
· они активизируют нейрогормоны, способствующие прогрессированию сердечной недостаточности за счет активизации ренин-ангиотензиновой-альдостероновой системы;
· диуретики, особенно применяемые длительное время в средних или больших дозах, вызывают электролитные нарушения, в первую очередь гипокалиемию: следует помнить, что в каждом литре мочи, выделенной сверх обычного диуреза, содержится примерно 0,5 г калия (Сивков И.И. и соавт., 1978);
· мочегонные средства, применяемые в активную фазу лечения сердечной недостаточности, способствуют развитию тромбоэмболических осложнений за счет сгущения крови, поэтому при применении петлевых диуретиков, особенно используя их внутривенное введение, целесообразно сочетать с антикоагулянтами (гепарином).
. Показания для назначения калийсберегающих диуретиков при сердечной недостаточности:
· Назначать только при доказанной гипокалиемии на фоне использования ингибиторов АПФ+диуретика.
· При постоянном приеме диуретиков, в частности, петлевых, следует назначать низкую дозу калийсберегающих диуретиков один раз в неделю, причем, пищевые калиевые добавки обычно малоэффективны.
1 Причины резистентности к диуретикам:
· Нерациональное назначение препаратов: неоправданно большие дозы диуретиков, а также использование тиазидных средств при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин., что приводит к развитию толерантности к действию диуретиков;
· Прогрессирование сердечной недостаточности;· Появление и прогрессирование почечной недостаточности;
· Нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте;
· Гипоальбуминемия;
· Нарушение электролитного баланса (гипонатриемия) и нарушения кислотно-щелочного равновесия;
· Гиповолемия и гипотония вследствие чрезмерного диуреза;
· Вторичная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (особенно гиперальдостеронизм);
· Резко нарушенная сократительная функция сердца;
· Использование больших доз нестероидных противовоспалительных средств.
. Преодоление рефрактерности к диуретикам:
e Строгое ограничение применения соли;
e Назначение мочегонных преимущественно внутривенно;
e Использование больших доз диуретиков 2-3 раза в день: та доза, которая ранее была эффективна, удваивается или применяется 2-3 раза в день;
e Отказ от приема вазодилататоров;
e При гипотензии использовать стероидные гормоны (преднизолон 180-300 мг внутривенно);
e В тяжелых или критических ситуациях применять инфузии дофамина, добутамина, но не более, чем в течение 7-10 дней;
e Комбинировать диуретики (петлевые+тиазидовые), а при тяжелой сердечной недостаточности использовать петлевые+тиазидовые диуретики (фуросемид 40-60 мг и гипотиазид 25-50 мг ) или метозалон в сочетании со спиронолактоном (25 мг) на фоне контроля креатинина и электролитов;
e При гипоальбуминемии – введение альбумина (до 200-400 мл 20% раствора в сутки).
+ Характеристика, наиболее часто применяемых диуретиков.
A Растительные мочегонные средства. До настоящего времени нет четкого представления о химическом строении растительных диуретиков и точках приложения их действия в нефроне. Однако настои и отвары большинства ниже перечисленных лекарственных растений обладают, помимо мочегонного, противовоспалительным, вяжущим, спазмолитическим действием, поэтому их применение с учетом наличия сопутствующих заболеваний может оказаться эффективным при всех стадиях сердечной недостаточности.
· Листья толокнянки (медвежье ушко) - настой и отвар эффективен только при щелочной моче: столовую ложку измельченных листьев заливают 2 стаканами холодной воды, выдерживают целую ночь, затем варят в течение 5 минут. Применяют по 1-2 ст. ложки 3-4 раза в день.
· Корень солодки сладкий – применяют как мочегонное при воспалении дыхательных путей, запорах. 1-2 чайные ложки измельченного корня солодки заливают стаканом воды, кипятят 15 минут и в течение дня пьют 200 мл отвара (суточная доза).
· Петрушка кудрявая – растертые плоды петрушки (1/2 чайной ложки) заливают стаканом воды и настаивают в течение 8 ч (сточная доза) или из 4 чайных ложек измельченных корней готовят горячий настой (заливают корни 250 мл горячего кипятка и пьют в течение 2 суток).
· Хвощ полевой – оказывает мочегонное, противогнилостное, вяжущее действие. Применяют внутрь настой: 4 чайных ложки измельченного хвоща заливают 3 стаканами кипятка (доза на 2 суток) и выпивают по стакану настоя в день.
· Можжевельник обыкновенный – оказывает хорошее диуретическое, спазмолитическое и противовоспалительное действие. Применяют настой из 2 чайных ложек сухих измельченных плодов, залитых стаканом воды и выдержанных в течение 3 ч (суточная доза) или отвар: 100 г плодов варят в 400 мл воды, приготавливают сироп и пьют по 1 чайной ложке 3-6 раз в день.
· Почечный сбор – сбор растительных мочегонных и противовоспалительных средств, приготовленных в аптеке.
· Пол-пола – специфический чай, растущий в Шри-Ланке и Индии, оказывает выраженное диуретическое и противовоспалительное действие. Заваривают 2 чайных ложки на 250 мл воды в течение 25-30 минут (можно в термосе) и пьют по 1 стакану в день. Диуретический эффект обычно наступает на 2-4 день.
A Фармакологические мочегонные средства
· Гипотиазид (гидрохлортиазид)- начальная доза 25 мг (минимум побочных действий), среднетерапевтическая – 50 мг: максимальных эффект наблюдается через 1 ч, продолжительность действия – 12 ч. Оптимальная комбинация с ингибиторами АПФ, особенно у пациентов гипертонической болезнью.
· Фуросемид (лазикс) – петлевой диуретик применяется утром натощак при выраженной сердечной недостаточности (с наличием отечного синдрома), причем, дозы этого препарата могут варьировать от 20 мг до 500 мг в сутки. Эффект наступает через 15-30 минут, максимум – 1-2 ч, продолжительность действия – 6-10 ч.
· Этакриновая кислота (урегит) – петлевой диуретик с фармакологическими свойствами, похожими на фуросемид. Обычно используется при резистентности к фуросемиду. Разовая доза 50-100 мг, максимальная – 200 мг.
· Буметанид (буфенокс) – сильный диуретик, нарушающий реабсорбцию ионов Na в восходящем сегменте петли Генле с фармакологическими свойствами как у фуросемида. Среднетерапевтическая доза 0,5-2,0 мг (максимальная – 10 мг). Обычно используется при резистентности к фуросемиду. У больных с упорным отечным синдромом.
· Ацетазоламид (диакарб) – слабый диуретик, но единственный, повышающий рН и подкисляющий среду. Применяется в качестве дополнительного средства при длительном применении мощных диуретиков для восстановления рН и повышения их чувствительности. Обычно назначают по 250 мг 3-4 раза в день в течение 4-5 дней с последующим перерывом (длительность эффекта этого диуретика не превышает 7 дней).