5.4.1. Электрокардиографическая диагностика фибрилляции и трепетания предсердий
5.4.1.1. Электрокардиографическая диагностика трепетания предсердий
r Электрокардиографические диагностические критерии трепетания предсердий:
- интервалы R-R нерегулярны*;
- зубец Р отсутствует, а вместо него – неправильной формы волны с заостренной вершиной, получившие название “f-f”, причем, их частота составляет 250-440 в минуту (при наличии волн “f-f”с частотой до 440 в минуту предсердия могут ответить единым сокращением, а при большей частоте – сокращаются отдельные волокна, что получило название фибрилляция предсердий);
- комплекс QRS обычно не уширен ( 0,12 сек.);
Примечание: * - из-за высокой частоты волн “f-f” ( 250 в минуту) на желудочки передается каждый второй, третий, четвертый и т.д. импульс возбуждения предсердий, т.к. атриовентрикулярное соединение может провести на желудочки только до 250 импульсов в минуту. В этих случаях частота желудочковых сокращений нерегулярна: такие формы трепетания предсердий получили название как «трепетание предсердий с проведением 2:1, 3:1, 4:1 и т.д.». Реже встречаются регулярные формы трепетания предсердий, когда сокращения желудочков ритмичные при постоянном проведении волн “f-f” на них как 2:1, 3:1 и т.д. (см. рис. 5.16, 5.17.).
5.4.1.2. Электрокардиографические диагностические критерии фибрилляции (мерцания) предсердий
Для диагностики фибрилляции и трепетания предсердий используются алгоритмы, позволяющие определить эти аритмии с точностью до 95% (см. алгоритм 5.9., 5.15).
Рис. 5.15. Алгоритм диагностики аритмий с частотой желудочкового ритма от 60 до 140 ударов в минуту.
Частота желудочковых сокращений от 60 до 140 ударов в минуту
___________________________________________________
Интервалы R-R нерегулярны Интервалы R-R регулярны
(R-R 0,02 сек)о (R-R 0,02 сек)
____________________________ ______________________
Зубец Р отсутствует* Зубец Р (+) или (-) Зубец Р (-) Зубец Р (+)
или () перед QRS** только во II, III перед QRS
стандартных
Мерцание или отведениях
трепетание Миграция Синусовый
предсердий водителя ритм
ритма по Нижнепредсердный
предсердиям ритм
Частота волн f-f
__________________
f-f от 250 f-f 440 в мин.
до 440 в мин.
Трепетание Мерцание
предсердий предсердий
Примечание: о – нерегулярными считается ритм c частотой желудочковых сокращений 140 ударов в минуту и более при разнице интервалов R-R 0,02 сек, * - волна Р отсутствует не менее чем в 5 подряд комплексах QRS, ** - зубец Р перед QRS может быть вначале положительным или отрицательным или двухфазным, затем этот зубец в регистрируемых отведениях меняется по амплитуде и направлению – из отрицательного в положительный или двухфазный и т.д.; - указывает на продолжение терапии, при отсутствии эффекта при предыдущем лечении; в тех случаях, когда диагностика трепетания предсердий затруднена – используются приемы, описанные в примечаниях к алгоритмам 5.9., 5.10.
Выделяют следующие электрокардиографические диагностические критерии фибрилляции (мерцания) предсердий (см. рис. 5.17.):
- интервалы R-R нерегулярны: ни один интервал R-R не равен как соседнему, так и близко расположенным интервалам («абсолютная аритмия»)*;
- зубец Р отсутствует, а вместо него – неправильной формы волны “f-f” с частотой более 440 в минуту: они мелкие, неправильной формы, различной амплитуды и ширины;
- комплекс QRS обычно не уширен ( 0,12 сек.), но все они по форме несколько отличаются друг от друга из-за нерегулярного проведения атриовентрикулярного узла, так как волны возбуждения подходят к узлу все время «с разных сторон»;
Примечание: * - из-за высокой частоты волн “f-f” ( 440 в минуту) желудочки не могут ответить сокращением на каждый импульс из предсердий, т.к. большинство их них попадает в рефрактерную фазу проведения атриовентрикулярного соединения.
Рис. 5.15. Электрокардиограмма при регулярной форме трепетани предсердий 2:1.
V1 - грудное отведение электрокардиограммы. Расстояние между волнами f-f составляет 0,24 сек.
Рис. 5.16. Электрокардиограмма при регулярной форме трепетани предсердий 4:1.
V1 - грудное отведение электрокардиограммы. Расстояние между волнами f-f составляет 0,18 сек.
Рис. 5.17. Электрокардиограмма при регулярной форме трепетани предсердий 2:1.
V1 - грудное отведение электрокардиограммы.