- •Глава 1. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)
- •Глава 2. Стенокардия......................................................................................................................48
- •2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента...............................................................71
- •Глава 3 Инфаркт миокарда ........................................................................................................88
- •Глава 4. Осложнения инфаркта миокарда ........................................................................136
- •Глава 5. Нрс ……………………………………………………………...............................157
- •Глава 6. Недостаточность кровообращения ......................................................................230
- •7.4. Аортальная недостаточность...........................................................................................................267
- •Глава 1 Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) и симптоматические гипертензии
- •1.1. Классификация гипертонической болезни
- •I стадия II стадия III стадия
- •1.2. Патогенез гипертонической болезни
- •2. Факторы, связанные с образом жизни:
- •1.3. Клиническая картина и особенность течения гипертонической болезни
- •1.4.1. Электрокардиографические признаки гипертрофи левого желудочка
- •1.4.2. Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки
- •1.4.3. Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка
- •1.4.4. Оценка состояния глазного дна
- •1.4.5. Изменение почек при гипертонической болезни
- •1.5. Симптоматические артериальные гипертензии
- •1.5.1. Почечные артериальные гипертензии
- •1.5.2. Вазоренальная артериальная гипертензия
- •1.5.2.1. Атеросклероз почечных артерий
- •1.5.2.2. Фибромускулярная дисплазия почечный артерий
- •1.5.3. Болезнь Такаясу
- •1.5.4. Эндокринные артериальные гипертензии
- •1.5.4.1. Акромегалия
- •1.5.4.2. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
- •1.5.4.3. Феохромоцитома
- •1.5.4.4. Синдром Конна
- •1.5.4.5. Диффузный или диффузно-узловой токсический зоб
- •1.5.4.6. Гиперпаратиреоз
- •1.5.4.7. Климактерическая артериальная гипертензия
- •1.5.4.8. Артериальная гипертензия при использовании гормональных контрацептивов
- •1.5.5. Церебральные артериальные гипертензии
- •1.5.6.. Гемодинамические артериальные гипертензии
- •1.5.6.1. Склеротическая систолическая артериальная гипертензия
- •1.5.6.2. Коарктация аорты
- •1.5.6.3. Аортиты
- •1.5.6.4. Аортальная недостаточность
- •1.5.6.5. Атриовентрикулярная блокада III степени
- •1.5.6.7. Застойная артериальная гипертензия при сердечной недостаточности
- •1.5.7. Артериальная гипертензия лекарственного генеза
- •1.6. Принципы дифференциальной диагностики симптоматических гипертензий
- •Лечение гипертонической болезни
- •1 Изменение образа жизни в лечении гипертонической болезни:
- •1.7.1. Характеристика гипотензивных средств
- •1.7.1.1. Бета-адреноблокаторы
- •1.7.2. Альфа-1-адреноблокаторы
- •1.7.3. Антагонисты кальция
- •1.7.4. Диуретики
- •1.7.5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •1.7.6. Монотерапия гипертонической болезни
- •1.7.7. Комбинированное использование антигипертензивных препаратов
- •1.7.8. Лечение изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных
- •1.7.9. Гипертензивные (гипертонические) кризы и их лечение
- •Глава 2 Стенокардия
- •2.1. Классификация и клинические формы стенокардии
- •2.1.1. Стабильная стенокардия
- •2.1.2. Нестабильная стенокардия
- •2.1.3. Острая коронарная недостаточность
- •2.2. Диагностика стенокардии
- •2.2.1. Диагностика стенокардии с помощью нагрузочных проб
- •2.2.1.1. Пробы, проводимые при отсутствии изменений конечной части желудочкового комплекса – зубца т и сегмента s-t
- •2.2.1.2. Функциональные нагрузочные пробы при наличии изменения конечного комплекса qrs-t (подъем или депрессия сегмента s-t или инверсия зубца т)
- •2.3. Дифференция диагностика стенокардии (кардиалгий)
- •II группа. Основной клинический синдром – постоянные боли в области грудной клетки, длительностью от нескольких суток до нескольких недель или месяцев, не купирующиеся приемом нитроглицерина.
- •III группа. Основной клинический синдром – боли в грудной клетке, появляющиеся при физической нагрузке, стрессе, в покое длительностью от нескольких минут до 1 ч, уменьшающиеся в покое.
- •IVб подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.
- •2.4. Лечение больных стенокардией
- •2.4.1 Антиангинальные препараты
- •2.4.1.1. Нитросоединения (нитраты)
- •2.4.1.2. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция
- •2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •2.4.1.4. Антиагреганты
- •2.4.2. Выбор препаратов при лечении стенокардии
- •2.4.3. Оперативное лечение больных стенокардией
- •2.4.4. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии стенокардии
- •Глава 3 Инфаркт миокарда
- •3.1. Этиология инфаркта миокарда
- •3.2. Диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.3. Атипичные формы первого инфаркта миокарда
- •3.2.1.4. Изменения электрокардиограммы при повторных инфарктах миокарда
- •3.2.2. Биохимическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.3. Сцинтиграфия миокарда
- •3.2.4. Эхокардиографическая диагностика
- •3.3. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда
- •3.4. Неосложненный инфаркт миокарда
- •3.4.1. Резорбционно-некротический синдром при инфаркте миокарда
- •3.4.2. Лечение неосложненного инфаркта миокарда
- •R Комментарии к лечению больных неосложненным инфарктом миокарда
- •R Наблюдение за больными инфарктом миокарда
- •R Уровень активности больных инфарктом миокарда
- • Анальгезия и использование антидепрессантов при инфаркте миокарда
- •R Магнезия (MgS04 25% раствор)
- •3.5. Инфаркт правого желудочка и его дисфункция
- •3.6. Подготовка к выписке больных инфарктом миокарда из стационара
- •3.7. Вторичная профилактика у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара
- •3.8. Длительное ведение больных инфарктом миокарда
- •Глава 4 Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1. Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1.2. Кардиогенный шок.
- •4.1.3. Сердечная астма и отек легких.
- •4.1.4. Нарушения сердечного ритма и проводимости
- •4.1.4.1. Тахисистолические нарушения сердечного ритма
- •1 Лечение фибрилляции и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- •1 Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
- •4.1.4.2. Брадиаритмии и блокады сердца
- •4.1.5. Разрывы миокарда
- •4.1.5.1. Острая митральная регургитация
- •4.1.5.2. Постинфарктный дефект перегородки
- •4.1.5.3. Разрыв свободной стенки левого желудочка
- •4.1.6. Аневризма левого желудочка
- •4.1.7. Тромбоэмболия легочной артерии
- •4.1.8. Перикардит
- •2 Лечение перикардита при инфаркте миокарда.
- •4.1.9. Острая язва желудка
- •4.1.10. Атония мочевого пузыря
- •4.1.11. Парез желудочно-кишечного тракта
- •4.1.12. Синдром Дресслера (постинфарктный синдром)
- •4.1.13. Хроническая недостаточность кровообращения
- •4.1.14. Показания для экстренного проведения аортокоронарного шунтирования при инфаркте миокарда
- •4.1.15. Рецидивирующий инфаркт миокарда
- •Глава 5 Нарушения сердечного ритма и проводимости: диагностика и лечение
- •5.1. Классификация антиаритмических средств и характеристика основных противоаритмических препаратов
- •5.2. Экстрасистолия
- •5.2.1. Электрокардиографическая диагностика желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии
- •5.2.2. Лечение и профилактика наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии в зависимости от механизмов их развития
- •5.2.2.1. Оценка механизмов развития экстрасистолии
- •5.3. Диагностика и лечение пароксизмальных тахикардий
- •5.3.1. Диагностика наджелудочковых тахикардий
- •5.3.1.1. Электрокардиографические критерии однофокусных предсердных тахикардий
- •5.3.1.2. Электрокардиографические критерии постоянно-возвратной или экстрасистолической формы предсердной тахикардии (форма Gallaverdin)
- •5.3.1.3. Электрокардиографические критерии многофокусной (политопной) или хаотической предсердной тахикардии
- •5.3.1.4. Электрокардиографические критерии реципрокных атриовентрикулярных тахикардий
- •5.3.2. Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии
- •5.3.3.1. Лечение атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий
- •5.3.3.3. Лечение многофокусной, политопной или хаотической пароксизмальной предсердной тахикардии
- •5.3.4. Лечение желудочковых тахикардий
- •5.3.4.1. Лечение экстрасистолической или возвратной формы пароксизмальной желудочковой тахикардии
- •5.4. Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий
- •5.4.1. Электрокардиографическая диагностика фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.1.1. Электрокардиографическая диагностика трепетания предсердий
- •5.4.1.2. Электрокардиографические диагностические критерии фибрилляции (мерцания) предсердий
- •5.4.2. Классификация мерцания и трепетания предсердий
- •5.4.3. Лечение и профилактика пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.3.1. Лечение и профилактика пароксизмов трепетания предсердий
- •I тип II тип эит (кардиоверсия) 150-400 j
- •5.4.3.2. Лечение и профилактика мерцания (фибрилляции) предсердий
- •2. Особенность течения пароксизмов мерцания предсердий:
- •5.5. Использование лазеротерапии для лечения нарушений сердечного ритма
- •5.6. Аритмии, обусловленные нарушением функции проводимости
- •. Алгоритм диагностики брадисистолических форм нарушений сердечного ритма, в том числе характерных для синдрома слабости синуовго узла, представлен на рис. 5.28.
- •5.6.2. Атриовентрикулярная блокада
- •5.6.3. Лечение синдрома слабости синусового узла и атриовентрикулярных блокад
- •5.6.3.1. Электрокардиостимуляция
- •Глава 6
- •6.1. Причины сердечной недостаточности
- •2. Некардиальные:
- •6.2. Патогенез недостаточности кровообращения
- •Митральная регургитация
- •1 Классификация недостаточности кровообращения.
- •Классификация недостаточности кровообращения в.Х. Василенко, н.Д. Стражеско при участии г.Ф. Ланга (1935) с дабавлениями н.М. Мухарлямова (1978).
- •I стадия. Подразделяется на период а и б.
- •6.4. Лечение хронической сердечной недостаточности
- •6.4.1. Фармакотерпия сердечной недостаточности
- •6.4.1.1. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для лечения сердечной недостаточности
- •6.4.1.2. Применение диуретиков для лечения сердечной недостаточности
- •1 Тактика назначения диуретиков:
- •1 Причины резистентности к диуретикам:
- •Выбор диуретика в зависимости от стадии (функционального класса) сердечной недостаточности.
- •6.4.1.3. Применение b-адреноблокаторов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Противопоказания к использованию b-адреноблокаторов при сердечной недостаточности (помимо общих противопоказаний):
- •6.4.1.4. Применение сердечных гликозидов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Взаимодействие сердечных гликозидов с другими препаратами:
- •6.4.1.5. Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания
- •1 Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания (Smith j.W. Et al., 1997).
- •2. Диуретики;
- •3. Диуретики;
- •1 Критерии стабильного клинического состояния при недостаточности кровообращении (Stevenson l.W. Et al., 1998)
- •6.4.2. Хирургическое лечение сердечной недостаточности
- •Глава 7 Приобретенные пороки сердца
- •7.1. Митральный стеноз
- •2 Классификация митрального стеноза по а.Н. Бакулеву и е.А. Дамир (1955).
- •Осложнения митрального стеноза
- •7.2. Митральная недостаточность
- •2 Показание к оперативному лечению:
- •7.3. Аортальный стеноз
- •7.4. Аортальная недостаточность
- •Основные клинические симптомы аортальной недостаточности, выявляемые при объективном обследовании:
- •7.5. Трикуспидальные пороки сердца
- •7.5.1. Трикуспидаольный стеноз.
- •7.5.2. Трикуспидальная недостаточность
- •2Этиология трикуспидальной недостаточности.
- •7.6. Дифференциальная диагностика пороков сердца
5.4.3.2. Лечение и профилактика мерцания (фибрилляции) предсердий
Для выбора адекватной терапии мерцания предсердий врач прежде всего должен выяснить у больного продолжительность этой аритмии. Поэтому, учитывая клиническую неоднородность течения этих аритмий, а также с точки зрения клинической целесообразности в выборе их дифференцированного лечения, всех больных с этими нарушениями ритма мы предлагаем подразделить на следующие 4 группы.
I группа. К этой группе относятся пациенты с клинически выраженными субъективными проявлениями при развитии аритмии: в виде ощущения частого, неритмичного сердцебиения, описываемыми ими, что «как будто сердце выпрыгивает из груди» или частого сердцебиения с периодическими ощущениями провалов или «остановки сердца». Такие больные могут точно сказать дату и час появления пароксизма аритмии (сердцебиения). Как правило большинство из них в течение нескольких часов или сразу после начала аритмии обращаются за скорой медицинской помощью. Следует отметить, что у пациентов этой группы, если мерцание предсердий выявлено впервые, то следует попросить ранее зарегистрированные электрокардиограммы или другие медицинские документы, по которым можно определить, был ли в течение предыдущих нескольких месяцев синусовый ритм. В тех случаях, когда нельзя установить давность аритмии, то у пациентов этой группы в возрасте до 60 лет без признаков сердечной недостаточности впервые выявленное мерцание предсердий расценивается как пароксизмальная форма мерцательной аритмии.
II группа. В нее включены пациенты, у которых мерцание предсердий протекает бессимптомно: они не ощущают аритмию. Примерно 5-10% больных из этой группы выявляют ее у себя случайно, например, при пальпации пульса, измерении артериального давления домашними тонометрами. У остальных больных, как правило, аритмия выявляется при случайном обследовании, например, при регистрации электрокардиограммы по поводу получения медицинской страховки или при проведении профобследования, а также при обращении к врачу по поводу различных заболеваний, включая болезни сердечно-сосудистой системы, но без клинических признаков сердечной недостаточности, т.е. при гриппе и других вирусных инфекциях, травме, стенокардии, гипертоническом кризе и т.д. У больных этой группы приблизительно можно (с точностью от нескольких дней до месяцев) установить давность мерцания предсердий. Считается, что купировать приступ мерцательной аритмии можно при ее длительности не более 1 года (Олесин А.И. и соавт., 1988, 1996, Егоров Д.Ф., 1998, Кушаковский М.С., 1999, Levy S. et al., 1998). Поэтому давность мерцания предсердий определяется по предыдущим электрокардиограммам, другим медицинским документам, например, карточке амбулаторного больного, выпискам из истории болезни стационарного больного (справкам о госпитализации) и т.д., причем, если у больного в течение года до момента выявления мерцательной аритмии наблюдался синусовый ритм (от 7 дней до 1 года), например, 5 месяцев назад, то такое нарушение ритма расценивается как хроническая форма мерцания предсердий.
III группа. В эту группу входят больные с осложненным течением мерцания и трепетания предсердий. К ней относятся пациенты с острыми нарушениями кровообращения в момент развития аритмии такими, как сердечная астма, отек легких, коллапс, острая коронарная недостаточность и др., а также пациенты I и II группы, у которых мерцание предсердий осложнилось прогрессирующей сердечной недостаточностью, тромбоэмболиями, в частности, тромбоэмболией легочной артерии, инсультом и т.д. Больным с острыми нарушениями кровообращения в момент развития мерцания и трепетания предсердий показано устранение этих осложнений путем купирования аритмии с помощью электрической кардиоверсии. У остальных больных этой группы купирование мерцания предсердий проводится только после устранения осложнений (сердечной недостаточности, инсульта, тромбоэмболии легочной артерии и т.д.).
IV группа. В нее включены больные с постоянной формой мерцательной аритмии (при длительности аритмии более 1 года), а также мерцанием предсердий, давность которой точно нельзя установить (мерцательной аритмия неизвестной давности), причем, по-видимому, диагноз мерцательной аритмии неизвестной давности правомерен при выявлении этой аритмии в следующих ситуациях:
- у пациентов в возрасте старше 70 лет;
- у больных старше 60 лет с клиническими проявлениями сердечной недостаточности III-IV функциональных классов по NYHA;
- у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца с клиническими проявлениями сердечной недостаточности III-IV функциональных классов по NYHA;
- у больных после перенесенного инфаркта миокарда с клиническими проявлениями сердечной недостаточности III-IV функциональных классов по NYHA;
- у больных с хроническим легочным сердцем III-IV стадии.
Больным этой группы показана терапия сердечными гликозидами, диуретиками, препаратами калия.
Решение о попытке восстановления синусового ритма у больных I, II и III группы принимают с учетом следующих факторов:
1. Размер левого предсердия. Восстановление синусового ритма может быть рано или поздно достигнуто и у больных с заметным расширением предсердий: между эффективностью лечения и размерами предсердий нет четкой зависимости. Но все же при очень больших размерах левого предсердия (при выявлении диаметра левого предсердия более 5,5-6 см при эхокардиографическом исследовании в М-режиме) даже после купирования аритмии, вероятность сохранения синусвого ритма очень низкая. Одним из противопоказаний к восстановлению синусового ритма является выявление больших размеров левого предсердия в сочетании с наличием внутрипредсердных тромбов и опухолей.
2. Этиология заболевания сердца, которая обуславливает возникновение пароксизмов мерцания предсердий. Следует отметить, что чаще всего само по себе основное заболевание не влияет на результаты лечения этой аритмии. Намного хуже результаты лечения у больных со значительным повышением конечного диастолического давления в желудочках или при больших плевро-перикардиальных сращениях в области левого предсердия. Легче и лучше восстанавливается синусовый ритм при тахикардитическом варианте мерцания предсердий. Если же она протекает с бради- или нормосистолией, необходимо предварительно вызвать учащение сердечных сокращений.
3. Острые воспалительные заболевания миокарда (острый миокардит, активная фаза ревмокардита и т.д.) являются противопоказанием для неотложного устранения пароксизма мерцания предсердий: аритмию можно купировать после адекватной терапии основного заболевания.
Перед попыткой купирования мерцания предсердий необходимо учитывать следующие противопоказания к восстановлению синусового ритма:
1. Брадикардитическая форма мерцания предсердий без приема сердечных гликозидов, верапамила и -адреноблокаторов, что является признаком синдрома слабости синусового узла;
2. Мерцание предсердий как проявление тахикомпонента при синдроме слабости синусового узла, проявляющегося в виде синдрома «тахи-брадикардии»;
3. Повышенная склонность к тромбообразованию в предсердиях и к тромбоэмболическим осложнениям.
4. Значительная степень кардиомегалии у лиц с тяжелой недостаточностью кровообращения при неоперабельном пороке сердца, постинфарктной аневризме левого желудочка, вторичной ишемической дилатации сердца, дилатационной кардиомиопатии, т.е. в тех клинических ситуациях, когда имеют место полиорганные необратимые изменения и восстановление синусового ритма уже не может повлиять на гемодинамику и прогноз жизни больного.
5. Частые (чаще 1 раза в месяц) пароксизмы мерцания предсердий, требующие для своего купирования внутривенное введение антиаритмических препаратов (на фоне постоянной фармакологической противорецидивной терапии) или электроимпульсную терапию.
r Принципы купирования пароксизмов мерцания и трепетания предсердий
Нами наблюдалось за период 1983 по 2000 гг. 3128 больных с пароксизмами мерцания и трепетания предсердий, причем 1733 (55,40%) – начиная с догоспитального этапа медицинской скорой помощи. Для купирования аритмии использовались такие препараты, как анаприлин, атенолол, метопролол, этацизин, верапамил, новокаинамид, хинидин, пропафенон, кородарон и т.д. Дозы используемых средств не превышали терапевтически допустимых (Метелица В.И., 1987).
Результаты исследования показали, что эффективность лечения пароксизмов мерцания предсердий зависит от ряда факторов. К ним относятся:
1. Пациент-зависимый фактор. Для принятия решения об обращении к врачу у больных, которые субъективно ощущают аритмию (I группа), проходит от 1 ч до 5-7 суток. Решения вызвать врача, как правило, доктора скорой помощи, зависит от следующих факторов:
- от выраженности субъективных ощущений аритмии: в среднем, у 20% больных при развитии мерцания предсердий наблюдается страх смерти, особенно, если аритмия развивается впервые в жизни. Эти пациенты обращаются к врачу (вызывают скорую помощь) в течение 1 от начала пароксизма (в среднем, через 253 мин. от начала приступа).
- времени суток развития пароксизма мерцания предсердий: при возникновении аритмии в утренние и дневные часы больные обращаются к врачу через 1-3 ч от начала приступа (в среднем, через 10,2 ч), если пароксизм развился в вечернее время или ночью – в среднем, 25% пациентов вызывает скорую помощь в течение 1-3 ч, а 75% - через 5-6 ч (в среднем, через 30,2 ч) от начала аритмии, мотивируя в большинстве случаев тем, что «может быть аритмия пройдет сама» или «не хотят беспокоить врачей ночью».
- от социальной группы населения: около 65% пенсионеров обращаются за медицинской помощью через 3-10 дней (в среднем, через 5,50,7 суток), причем, они принимают различные средства такие как корвалол, валидол, нитраты, реже гипотензивные средства и т.д., считая, что «может быть аритмия пройдет самостоятельно», в то время как работающие пациенты обращаются к врачу через 0,2-2 суток (в среднем, через 1,10,1 суток) от момента развития пароксизма мерцания предсердий (р < 0,001).