4.1.4.2. Брадиаритмии и блокады сердца

Синусовая брадикардия появляется часто в остром периоде инфаркта миокарда и, в среднем, встречается у 30-40% больных, особенно в первый час при развитии задне-нижнего инфаркта и при реперфузии правой коронарной артерии (рефлекс Bezold-Jarish), а также в результате активизации парасимпатической нервной системы. Поперечная блокада сердца развивается у 6-14 % больных инфарктом миокарда и является не только одним из неблагоприятных прогностических критериев увеличения риска как госпитальной смертности, так и неблагоприятных исходов в отдаленный период после выписки из стационара. Замедление внутрижелудочковой проводимости наблюдается, в среднем, у 10-20 % больных инфарктом миокарда. Появление полной или неполной поперечной блокады сердца, замедление внутрижелудочковой проводимости обусловлено распростаненностью зоны поражения сердечной мышцы. Использование кардиостимуляции не снизило смертность при этих патологических состояниях. В последних обзорах было показано, что электрокардиостимуляция защищает пациентов от внезапной гипотонии, острой ишемии и желудочковых аритмий.

Прогностическое значение атриовентрикулярной блокады связано с локализацией инфаркта (передний или нижний), местом блокады - интранодальная (проксимальная) - над ножками пучка Гиса или инфранодальная (дистальная), этиологии выскальзывающего ритма, гемодинамических нарушений. Риск развития блокады сердца в остром периоде этого заболевания увеличивается, если они представлены: атриовентрикулярной блокадой I степени, атриовентрикулярной блокадой II степени Мобиц I или II, блокадой передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, блокадой задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса, полной блокадой правой или левой ножки пучка Гиса.

. Лечение нарушений брадиаритмий и блокад сердца

В подавляющем большинстве случаев вначале используется атропин, затем изопреналин.

Показания для применения атропина.

j Синусовая брадикария (частота сердечных сокращений менее 50 в 1 мин.), ассоциирующаяся с гипотонией, ишемией, выскальзывающими желудочковыми ритмами.

k Желудочковая асистолия.

l Атриовентрикулярная блокада, появляющаяся на уровне узла (степень II тип Мобиц I или атриовентрикулярная блокада III степени с узкими комплексами замещающего ритма). Атриовентрикулярная блокада, появляющаяся на инфранодальном уровне, которая наиболее часто развивается при инфарктах миокарда передней локализации, проявляется замещающим ритмом с широкими комплексами QRS.

Атропин увеличивает частоту сердечных сокращений, системное сосудистое сопротивление, существенно не изменяя системное артериальное давление. Этот препарат более эффективен при синусовой брадикардии, появляющейся в течение 6 часов от начала симптомов инфаркта миокарда. Брадикардия может быть обусловлена с ишемией, реперфузией (рефлекс Bezold-Jarish), в результате терапии морфином или нитроглицерином. Атропин так же эффективен при глубокой синусовой брадикардии с гипотонией, появляющейся при проведении тромболизиса (особенно при лечении правой коронарной артерии). Его следует осторожно использовать в первые часы развития инфаркта, так как парасимпатическая система оказывает защитный эффект при фибрилляции желудочков и распространении зоны некроза. Дозы атропина титруются, начиная от 0,5 мг до достижения минимального эффекта, например, при увеличении частоты сердечных сокращений до 60 ударов в 1 мин. или до максимальной дозы, составляющей 2 мг. Следует отметить, что использование дозы этого препарата менее 0,5 мг, может вызвать парасимпатомиметический ответ с парадоксальным замедлением частоты сердечного ритма.

В настоящее время наиболее часто используется транскутанная или чрескожная, а также трансвенозная стимуляция желудочков. В последние годы применяются системы для обеспечения надежной наружной стимуляции, особенно у тех пациентов, кто относится к высокой степени риска прогрессирования атриовентрикулярной блокады: они просты в установке, не вызывают риска осложнений в венозной системе. Транскутанная техника стимуляции очень удобна для больных, получающих тромболитическую терапию. Современные системы для наружной стимуляции состоят из двух многофункциональных электродов стандартного размера, позволяющих выполнить следующие функции: мониторирование электрокардиограммы, транскутанную стимуляцию и дефибриляцию. Этот вид стимуляции используется в подавляющем большинстве случаев по жизненным показаниям с последующим проведением трансвенозной электрокардиостимуляции. Профилактически электрод для проведения трансвенозной стимуляции должен быть установлен больным с высоким риском развития полной атриовентрикулярной блокады.

. Показания для установки транскутанного стимулятора с постоянной частотой * и работающего в режиме Demand**

j Синусовая брадикардия (частота менее 50 в 1 мин) с симптомами гипотонии (систолическое артериальное давление менее 80 мм.рт.ст.) при неэффективности фармакотерапии**

k Тип Мобиц II атриовентрикулярной блокады II степени.**

l Aтриовентрикулярная блокада III степени. **

m Двухпучковая блокада (перемежающая полная блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с транзиторной полной блокадой передне-верхнего или задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса)*.

n Рецидивирующая или неопределенной давности развившаяся полная блокада левой ножки пучка Гиса, полная блокада передне-верхнего разветвленияи левой ножки пучка Гиса, полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с полной блокадой задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса*.

o Полная блокада правой или левой ножки пучка Гиса и атриовентрикулярная блокада I степени*.

p Стабильная брадикардия без нарушений гемодинамики (систолическое артериальное давление выше 90 мм.рт.ст.)*.

q Рецидивирующая или неопределенной давности развившаяся полная блокада правой ножки пучка Гиса*.

r Рецидивирующая или неопределенной давности развившаяся атриовентрикулярная блокада I ст.

. Показания для проведенния временной трансвенозной стимуляции

j Асистолия.

k Брадикардия, включая синусовую брадикардию с гипотонией, атриовентрикулярную блокаду II степени Мобиц I с гипотонией при неэффективности атропина.

l Двухпучковая блокада: транзиторная полная блокада левой и правой ножки пучка Гиса или транзиторная полная блокада предне-верхнего в сочетании с полной блокадой задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса любой давности.

m Полная блокада левой и правой ножки пучка Гиса, в том числе существовавшей до развития инфаркта миокарда в сочетании с атриовентрикулярной блокадой I степени.

n Атриовентрикулярная блокада второй степени типа Мобиц II.

o Полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с атриовентрикулярной блокадой I степени.

p Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

q Рецидивирующая желудочковая тахикардия, с ускоренной стимуляцией предсердий или желудочков для подавления эктопической активности.

r Рецидивирующая синоатриальная блокада II степени с паузами более 3 сек., при неэффективностии терапии атропином.

Электрод для временной трансвенозной стимуляции может быть введен в правые отделы сердца (фиксирован в области верхушки правого желудочка), а также через внутреннюю или наружную югулярную, подключичную, феморальную и через брахиальные вены. Клинические наблюдения, проводимые в клинике Мейо в течение 5 лет, у 1022 больных инфарктом миокарда при использовании временной трансвенозной кардиостимуляции подтвердили, что предпочтительными путями при установке электрода являются правая внутренняя югулярная вена (метод первого выбора); левая подключичная вена (способ второго выбора), при условии, что врач хорошо владеет методикой пункции этих вен. Неэффективная электрокардиостимуляция (транспозиция электрода) наблюдается в 18% случаев, осложнения - в 14%, причем, наибольшая частота транспозиции электрода и осложнений при проведении кардиостимуляции наблюдается при брахиальном доступе. Обычно выбирают однокамерную стимуляцию как более надежную. Однако некоторым больным может потребоваться атриовентрикулярная синхронная симуляция для поддержания адекватной гемодинамики. В этом случае J-проводник (электрод для стимуляции) устанавливается и подводится к ушку правого предсердия под электрокардиографическим контролем. У больных инфарктом миокарда правого желудочка, а также задне-нижней локализацией очага поражения с недостаточностью систолической или диастолической функции левого желудочка наиболее эффективной является атриовентрикулярная синхронная кардиостимуляция.

Временная стимуляция требует тщательного наблюдения в палате интенсивной терапии для обеспечения безопасности больного и надежности осуществления кардиостимуляции. Профилактика осложнений при установке кардиостимулятора включает применение следующих мероприятий: обеспечение стерильности венозного доступа, надежная фиксация проводника к кожным покровам, контроль функции, частоты, пороговой мощности, режима работы кардиостимулятора путем использования различных тестов для определения порога стимуляции.

. Показания для проведения постоянной электрокардиостимуляции при инфаркте миокарда на госпитальном этапе течения заболевания

j Наличие атриовентрикулярной блокады II степени на уровне в сочетании с полной блокадой передне-верхнего или задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса или атриовентрикулярной блокады III степени;

kТранзиторная атриовентрикулярная блокада II-III степени в сочетании с полной блокадой левой ножки пучка Гиса;

l Транзиторная атриовентрикулярная блокада I-III степени на уровне атриовентрикулярного узла;

m Полная блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, сохраняющаяся на госпитальном этапе развития инфаркта миокарда;

n Транзиторная атриовентрикулярная блокада I степени при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса.