5.4.2. Классификация мерцания и трепетания предсердий

В настоящее время общепринятой классификации мерцания и трепетания предсердий нет. По обобщенным результатам исследований многих авторов, классификация мерцания и трепетания может быть представлена в следующем виде: в зависимости от патологического процесса, продолжительности, частоты желудочкового ритма в момент аритмии, по частоте клинических рецидивов.

 I. В зависимости от патологического процесса, лежащего в основе мерцания и трепетания предсердий (Galhghir M.M., Camm J ., 1996):

 Воспалительные или инфильтративные (обменные) нарушения:

 - неоплазия;

 - амилоидоз;

 - гемохроматоз;

 - саркоидоз;

 - перикардит, миокардит.

 Кардиосклероз:

 - постинфарктный;

 - постмиокардитический;

 - после хирургических вмешательств.

 Дилатация или гипертрофия миокарда предсердий:

 - митральный стеноз;

 - митральная недостаточность;

 - системная гипертензия;

 - аортальный стеноз;

 - аортальная недостаточность;

 - ишемия и инфаркт миокарда желудочков;

 - гипертрофическая кардиомиопатия;

 - дилатационная кардиомиопатия;

 - хронические заболевания легких;

 - легочная гипертензия;

 - массивная тромбоэмболия легочной артерии;

 - врожденные заболевания сердца.

 Дистрофические изменения миокарда:

 - пожилой возраст;

 - кардиомиопатия;

 - диастолическая дисфункция левого желудочка.

 Гормональные, нейрогенные, метаболические нарушения:

 - тиреотоксикоз;

 - феохромоцитома;

 - электролитный дисбаланс;

 - общий инфекционный процесс;

 - дисбаланс вегетативной нервной системы;

 - алкогольно-токсическая.

 С неизвестным механизмом:

 - идиопатический;

 - семейный.

 II. По продолжительности аритмии (Levy S. et al., 1995, 1998):

 - пароксизмальную форму мерцания и трепетания предсердий с длительностью до 7 суток. В классификацию включена персистирующая форма – длительностью до 48 ч, причем, ее выделение оправдано с той точки зрения, что перед купированием этой аритмии требуется проведение антикоагулянтной терапии (Кушаковский М.С., 1993, 1999, Levy S. et al., 1995);

 - хроническая форма форма мерцания и трепетания предсердий – от 7 суток до 1 года;

 - постоянная форма мерцания и трепетания предсердий – более 1 года.

 III. По частоте желудочкового ритма в момент аритмии:

 - тахисистоличекая – с частотой желудочкового ритма более 90 ударов в минуту;

 - нормосистоличекая – с частотой желудочкового ритма от 60 до 90 ударов в минуту;

 - брадисистоличекая – с частотой желудочкового ритма менее 60 ударов в минуту.

 IV. Особые формы мерцания и трепетания придсердий:

 - при синдроме тахи-брадикардии;

 - при синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта.

 V. По частоте клинических рецидивов (Levy S. et al., 1995, 1998):

I группа. Первый клинически выраженный пароксизм мерцания и трепетания предсердий:

a) самостоятельно купировавшийся;

в) требующий электрической или фармакологической кардиоверсии.

II группа. Многократные эпизоды мерцания и трепетания предсердий без антиаритмической терапии, за исключением использования -адреноблокаторов и анатагонистов кальция:

a) бессимптомные приступы аритмии;

в) менее 1 клинического рецидива аритмии за 3 месяца;

c) более 1 клинического рецидива аритмии за 3 месяца.

III группа. Многократные эпизоды мерцания и трепетания предсердий, несмотря на лекарственную терапию (блокаторами натриевых или калиевых каналов)

a) бессимптомные приступы аритмии;

в) менее 1 клинического рецидива аритмии за 3 месяца;

c) более 1 клинического рецидива аритмии за 3 месяца.

Комментарии к классификации мерцания и трепетания предсердий.

В настоящее время у подавляющего большинства пациентов пароксизмы мерцания и трепетания предсердий развиваются на фоне органической кардиальной патологии (Levy S., 1994.), у 80% больных - чаще всего обусловленной гипертонической болезнью и ИБС (Wolf P.A. et al., 1996.), причем размер левого предсердия находится в прямо пропорциональной зависимости от уровня артериального давления и гипертрофии левого желудочка (при гипертрофии левого желудочка в большинстве случаев выявляется нарушение спектра трансмитрального диастолического потока, называемое как диастолическая дисфункция левого желудочка, приводящее к дилатации предсердий)( Feigenbaum H., 1994, Flaker G.G., еt al., 1995, Vaziri S.M. et al., 1995, Scanes A.C., Green M.C., 1996). Кроме артериальной гипертензии и ИБС, у 10-15% больных мерцание и трепетание предсердий обусловлено пороками сердца, гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией (Haissaguerre M. et al., 1985, Clementy J. et al., 1989).

Развитие пароксизмов мерцания и трепетания предсердий в большинстве случаев обусловлено замедлением проведения возбуждения в верхних и средних отделах предсердий, что отражает дисперсию возбудимости миокарда предсердий (Бокерия Л.А., 1989, Zipes D.P.,1984, Olshansky B. et al., 1991, Shimisu A. et al., 1991), причем, у этих больных нарушение предсердной проводимости отмечается задолго до выявления увеличения предсердий и других предикторов развития этих аритмий (Шабров А.В. и соавт., 1999, Олесин А.И. и соавт., 2000).

W. Evans, P. Swann (1954) показали возможность возникновения мерцания и трепетания предсердий при отсутствии органической патологии сердца, а R. Brugada et al. (1992) считают, что возможно наличие наследственной предрасположенности в развитии мерцания и трепетания предсердий у пациентов без патологии сердечной мышцы.

По данным Р.Coumel et al. (1982, 1996) дисбаланс вегетативной нервной системы занимает одно из первых мест в ряде других предикторов неблагоприятного течения аритмии. Мерцание и трепетание предсердий может быть результатом повышенного вагусного тонуса и возникать в ночное время или после приема пищи у людей без органической патологии сердца, которая расценивается многими авторами как «вагусная» форма мерцания и трепетания предсердий, в то время как у части пациентов эта аритмия может развиваться на фоне физической нагрузки, эмоциональных реакций, инфузии изопротеренола и обозначается как «катехоламиновая» форма мерцания и трепетания предсердий (Сметнев А.С. и соавт., 1990, Кушаковский М.С., 1999). Следует подчеркнуть, что в эксперименте D.P Zipes et al. (1997) показал, что вагусная денервация действительно приводила к возникновению мерцания и трепетания предсердий. Вагусный тип этих аритмий наблюдается чаще у мужчин, чем уженщин и соотношение между ними составляет 4:1 (Schwarts Р., 1992). Пароксизмы данного типа мерцания и трепетания предсердий рецидивируют с определенной периодичностью: ежедневно, еженедельно и т.д., причем, возможен спонтанный выход из пароксизма, что чаще всего связано со снижением усиленного тонуса блуждающего нерва и служит указанием на отсутствие расширения левого предсердия и его существенных органических изменений. Важной особенностью вагусного типа мерцания и трепетания предсердий является то, что повторение пароксизмов этих аритмий происходит без склонности к переходу в постоянную форму (Кушаковский М.С., 1999). Мерцание и трепетание предсердий, возникшее в результате усиления активности симпатической нервной системы в миокарде левого предсердия, называется адренергической формой и, по мнению, некоторых авторов, является наиболее частым вариантом нейровегетативной пароксизмальной мерцательной аритмии (Сметнев А.С. и соавт., 1990, Кушаковский М.С., 1999).