4.1.14. Показания для экстренного проведения аортокоронарного шунтирования при инфаркте миокарда

r Аортокоронарное шунтирование показано следующим группам больных:

 развивающийся инфаркт миокарда;

 пациенты, имеющие адекватную хирургическую анатомию;

 проведение тромболитической терапия в первые 4-6 часов от начала инфаркта миокарда, но с недостаточным эффектом;

 при развитии кардиогенного шока, когда другие интервенционные вмешательства были неэффективны или не были показаны;

 транслюминальная ангиопластика с недостаточным эффектом – при сохранении стенокардии или гемодинамической нестабильности после неудачной транслюминальной ангиопластики. Аортокоронарное шунтирование, выполненное за 2-3 часа, может ограничить миокардиальный некроз, однако смертность (от 3.7% до 12%) и частота осложнений превосходит эти показатели у плановых больных;

 неэффективность или незначительный эффект тромболитической терапии. У 41021 больных, включенных в исследование GUSTO, аортокоронарное шунтирование было выполнено у 8,6% пациентов, в среднем, через 8-9 дней после тромболитической терапии. У больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию вскоре после тромболизиса (через 2-3 ч), при сохраняющейся ишемии и повреждении миокарда, отмечается более высокая операционная смертность (13-17%), чем у гемодинамически стабильных пациентов, оперированных в пределах 8 часов после тромболитической терапии. У последних пациентов, по данным этого исследования, отмечалась относительно низкая смертность (2,8%).

r Показания к плановому проведению аортокоронарного шунтирования при инфаркте миокарда.

Ожидается улучшение долговременной выживаемости при плановом аортокоронарном шунтировании у следующих групп больных:

 со стенозом ствола общей левой коронарной артерии более 50%,

 с трехсосудистым поражением коронарных артерий,  с двухсосудистым поражением и проксимальным стенозом правой межжелудочковой артерии или двухсосудистым поражением, не поддающимся транслюминарной ангиопластике, со снижением фракции выброса левого желудочка менее 40%.

В рандомизированных исследованиях выявлено, что плановое аортокоронарное шунтирование может быть выполнено через 3-7 дней от начала инфаркта миокарда, причем, оперативная смертность у этих пациентов аналогична для других плановых оперативных вмешательств и составляет от 2% до 7%.

4.1.15. Рецидивирующий инфаркт миокарда

Рецидив инфаркта миокарда случается примерно у 10% больных в течение первых 10 дней, причем, только у 3-4 %, подвергшихся тромболитической терапии и получавших аспирин. Диагноз рецидива инфаркта миокарда в пределах 18 часов от начала тромболитической терапии должен основывается на рецидивирующей тяжелой ангинозной боли, длящейся не менее 30 мин. Эта боль обычна аналогична предшествующим болям, сопровождается повторной элевацией сегмента ST по крайней мере на 1 мм и более в двух последовательных отведениях и повышением уровня миоглобиновой фракции креатинфосфокиназы более чем на 50% в сравнении с нормой или увеличение его значений, по крайней мере, на 50 % от исходного уровня. Патологические очаги реинфаркта появляются в области здорового миокарда вдоль зоны недавнего некроза, обычно в той же сосудистой зоне миокарда, перфузируемой инфаркт-зависимой артерией.

При постоянной рецидивирующей ангинозной боли показано проведение коронарографии, выявляющей, как правило, высокую степень коронарной окклюзии. Этим больным показано проведение повторной процедуры тромболизиса или немедленная реперфузия с использованием транслюминарной ангиопластики, если стеноз крупных коронарных артерий и удобен доступ к ним при проведения этой процедуры. Если имеется множественное поражение артерий высокой степени, показано проведение аортокоронарного шунтирования.