4.1.5.1. Острая митральная регургитация

При остром разрыве папиллярной мышцы при использовании только медикаментозного лечения наблюдается смертность, в среднем 75%, в течение первых 24 ч от начала разрыва мышцы. Пока организуется немедленная операционная помощь, больной должен получать нитропруссид натрия для уменьшения давления в легочных капиллярах и улучшения периферической перфузии. Хотя при неотложном протезировании или ушивании папиллярных мышц митрального клапана по-прежнему отмечается высокая смертность (27%-55%), общая смертность от этого осложнения достоверно меньше, а также сократительная функция левого желудочка достоверно больше в сравнении с медикаментозной терапией (Чазов Е.И., 1992, Labovits A.J., 1984, Rayn B., 1996). Отсрочка в операции повышает риск дальнейшего повреждения миокарда, а также других органов вследствие гипоперфузии. Восстановление митрального клапана при хронической и острой митральной недостаточности у некоторых больных имеет достаточно хорошие результаты (Labovits A.J., 1984, Rayn B., 1996).

4.1.5.2. Постинфарктный дефект перегородки

Повышенная частота острых разрывов межжелудочковой перегородки наблюдается у больных, подвергающихся тромболитической терапии. Неотложное хирургическое ушивание дефектов перегородки показано, когда имеются кардиогенный шок или отек леких, в то вермя как ушивание дефекта может быть отложено у гемодинамически стабильных больных. Выжили те больные с кардиогенным шоком, кто был прооперирован в течение 48 ч. Оперативная смертность зависит от срока выполнения операции - 34% в первую неделю по сравнению с 11% - через неделю от начала инфаркта миокарда, а также зависит и от различных причин: наличия кардиогенного шока - 39% у больных с шоком по сравнению с 8% без него, локализации инфаркта - 32% при переднем и 12% при задне-нижнем инфаркте миокарда, возраста больных - 25% у лиц старше 65 лет и 17% - моложе 65 лет. Наряду с ушиванием дефекта межжжелудочковой перегородки показано проведение одновременного аортокоронарного шунтирования, если только оно выполнимо, т.к. восстановление коронарного кровотока улучшает прогноз после госпитального этапа течения заболевания.

4.1.5.3. Разрыв свободной стенки левого желудочка

При разрыве свободной (наружной) стенки левого желудочка наблюдается развитие тампонады сердца. Поэтому единственным радикальным методом лечения является ушивание места разрыва. Хирургическое вмешательство включает восстановление целостности стенки желудочка с использованием прямого ушивания или наложения заплаты на место перфорации с одновременным выполнением аорто-коронарного шунтирования. Кроме того, описано использование цианоакрилатного клея (cyanoacrylate) для удержания пластины или заплаты вокруг некротизированного миокарда.

4.1.6. Аневризма левого желудочка

Аневризма левого желудочка встречается, по данным разных авторов, от 3% до 25% случаев (Ганелина И.Е., 1977, Малая Л.Т., 1981, Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996) и проявляется следующими симптомами:

· расширение границы сердца влево;

· наличие патологической прекардиальной или верхушечной пульсации, которую нельзя закрыть «4 пальцами»;

· верхушечный толчок не совпадает с движением грудной стенки в области аневризмы («симптом коромысла»);

· грубый систолический шум в области пульсации;

· ослабление I тона на верхушке;

· акцент II тона над легочной артерией.

Частая находка при аневризме левого желудочка – протодиастолический ритм галопа. Иногда над областью аневризмы выслушивается своеобразный резкий шум высокого тембра («шум писка»), впервые описанный Казем-Беком, возникающий в результате завихрения крови (турбулентного кровотока) в аневризматическом мешке. На электрокардиограмме отмечается «застывшая» кривая – патологический зубец QS с одновременным подъемом сегмента S-T, причем, эти изменения сохраняются практически на всю жизнь (без хирургического лечения). При эхокардиографическом исследованиии выявляется аневризма или аневризматический мешок.

Острая аневризма левого желудочка обычно сопровождается развитием рефрактерной сердечной недостаточности или системными эмболиями, несмотря на прием антикоагулянтов. Хирургическое лечение, направленное на восстановление геометрии левого желудочка, используя эндовентрикулярные заплаты, может обеспечить улучшение сократительной функции сердца с достаточно низкой смертностью (3,3-6,5%).

. Дополнительные хирургические мероприятия при разрывах и недостаточности функции левого желудочка

Устройства поддержки сократительной функции сердца включают применение протезированных желудочков, левожелудочковой турбины (Hemopump), аппарата искусственного кровообращения. Каждое из них было использовано у больных с кардиогенным шоком в остром периоде инфаркта миокарда с высоким положительным эффектом, причем, во многих случаях они играют роль моста перед реваскуляризацией или трансплантацией сердца. Выживаемость этих больных составила, в среднем, 20% для группы больных, с очень высоким риском смерти при терапевтическом лечении. Ни одно из этих хирургических вмешательств не было использовано в рандомизированных исследованиях для оценки их сравнительной эффективности. Трансплантация сердца обычно проводится больным с необратимыми острыми миокардиальными повреждениями, несовместимыми с жизнью. Исследования о трансплантации сердца немногочисленны. Например, 9 больных из 15, имели кардиогенный шок в течение 3 дней от наступления болей в грудной клетке, причем, у 6 из них шок развился в первые сутки (Rayn B., 1996). Ранняя послеоперационная смертность у этих пациентов составила 20 % (3 из 15).