1.3. Клиническая картина и особенность течения гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь не имеет патогномоничных клинико-лабораторных признаков. Этот диагноз устанавливается при исключении вторичных артериальных гипертензий. Для выявления гипертонической болезни необходимо учитывать неблагоприятную наследственность, предрасполагающую развитие этой артериальной гипертензии, особенно - по материнской линии. Следует подчеркнуть, что дебют гипертонической болезни обычно начинается в возрасте от 30 до 50 лет, в то время как средний возраст больных с вторичными артериальными гипертензиями в большинстве случаев значительно меньше.

В анамнезе у пациентов гипертонической болезнью часто отмечаются неблагоприятные факторы риска (см. выше), такие, как психическое перенапряжение, недостаточный сон, злоупотребление поваренной солью, профвредности (шум, вибрация и другие) и т.д., а также постепенное начало в дебюте - как правило, умеренная лабильная артериальная гипертензия (периодическое повышение артериального давления с последующим его снижением как без, так и при использовании гипотензивных средств). Между тем, возможны гипертонические кризы на относительно ранних стадиях формирования гипертонической болезни.

Клиническая картина при гипертонической болезни характеризуется развитием симптоматики со стороны органов-мишеней – головной мозг, сосуды глазного дна, сердце и почки. Обычно достаточно четко выражены церебральные жалобы: головная боль, головокружение, шум в ушах, реже – тошнота, а также мелькание «мушек» перед глазами, обусловленные спазмом артериол головного мозга и глазного дна. Одной из характерных жалоб для больных гипертонической болезнью является усиление головных болей утром и вечером с их уменьшением днем. В последующем наблюдается развитие других симптомов со стороны органов-мишеней, причем при повышении артериального давления может наблюдаться ангинозный синдром, обусловленный спазмом коронарных артерий. Параллельно происходит формирование атеросклеротических поражений аорты, мозговых и коронарных артерий. На ранних этапах обычно эффективно лечение гипертонической болезни с помощью общих мероприятий (по режиму, питанию и т.д.), седативных средств, без применения гипотензивных препаратов.

Помимо комплекса методов обследования, которые используются для исключения вторичных артериальных гипертензий, при гипертонической болезни необходима оценка степени вовлечения в патологический процесс «органов-мишеней».

1.4. Оценка степени поражения «органов-мишеней» (сердца, сосудов глазного дна, почек) при гипертонической болезни

Для оценки гипертрофии левого желудочка используется электрокардиография, рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, эхокардиография.

1.4.1. Электрокардиографические признаки гипертрофи левого желудочка

Для диагностики и оценки степени гипертрофии левого желудочка в настоящее время известно более 50 признаков, но наиболее используемые из них практическими врачами следующие:

· Признак Соколова-Лайона - (Sv1 + Rv5 или Rv6 > 35 мм).Чувствительность этого признака по сравнению с результатами эхокардиографии 30-43% (Okin P. et al.,1995,1996).

· Корнельский признак - (RavL+ Rv4 или Rv3 ) больше 28 мм для мужчин и 20 мм для женщин. Чувствительность этого признака 28-45%.

· Признак Губнера-Унгерлейдера (RI + SIII > 25 мм). Чувствительность - 22%.

· Амплитуда зубца RavL больше 7,5 мм. Чувствительность - 20%.

· Амплитуда зубца RV5, RV6 больше или равно 27 мм. Чувствительность 15%.

. Бальная система Рохмильта-Эстеса оценки гипертрофии левого желудочка.

Сумма в 5 баллов указывает на определенную (достоверную) гипертрофию левого желудочка, 4 балла - на возможную гипертрофию. Чувствительность при наличии 5 баллов - 27-38%.

· Зубец R или S в отведениях от конечностей больше или равен 20 мм. – 3 балла.

· Амплитуда зубца S вV1-V2 больше или равна 30 мм. – 3 балла

· Амплитуда зубца R вV5-V6 больше или равна 30 мм. – 3 балла

· Дискордантное смещение сегмента SТ и зубца Т в отведении V5-V6, причем без применения сердечных гликозидов 3 балла, а на фоне их лечения 1 балл.

· Отклонение электрической оси влево и угол альфа меньше или равен -30 градусов - 2 балла.

· Ширина комплекса QRS больше или равная 0,09 с – 1 балл.

· Время внутреннего отклонения больше или равно 0,05 с в отведении V5-V6 - 1 балл.

· Гипертрофия левого предсердия: отрицательная фаза зубца Р в отведении V1 больше или равна 0,04 с - 3 балла.

Следует отметить, что степень гипертрофии левого желудочка по всем вышеперечисленным признакам, включая оценку критериев по бальной системе Рохмильта-Эстеса, оценивается по их сумме: 2 признака – II степень, 3 – III и т.д.

Нами были проанализированы 280 электрокардиограмм (совместно с Полозкиной О.А., Разумовой Т.В., Щегловой Е.А.) у больных с подтвержденной гипертрофией левого желудочка (по данным патологоанатомического вскрытия или при эхокардиографии, причем толщина миокарда левого желудочка была не менее 1,3 см). Для оценки гипертрофии левого желудочка использовались все вышеперечисленные критерии его диагностики. Было выявлено, что наиболее информативными критериями диагностики гипертрофии левого желудочка явились следующие признаки: амплитуда зубца R в отведении V5 меньше удвоенной амплитуды зубца R в отведении V6 (чувствительность 93%),Tv2 > Tv6 (чувствительность 60%), увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5-V6) более 0,04 с (чувствительность 40%), отклонение электрической оси сердца влево (чувствительность 29%) (см. рис. 1.1.). При выявлении на электрокардиограмме одновременно первых двух критериев, достоверность диагностики гипертрофии левого желудочка составляет 98%, а трех – практически 100%. При отсутствии на электрокардиограмме всех вышуказанных признаков, информативными являются Корнельский признак (см. выше) и увеличение RavL > 7,5 мм.

Рис. 1.1. Чувствительность (в %) критериев диагностики гипертрофии левого желудочка.

1 - Rv5<2Rv6, 2 - Tv2>Tv6, 3 - BBO в отведениях V5-V6>0,04 сек., 4 -отклонение оси сердца влево Tv2 > Tv6, 5 - RavL > 7,5 мм.

Согласно полученным нами данным, в клинической практике можно использовать следующие алгоритмы диагностики гипертрофии левого желудочка (см. рис. 1.2, 1.3.).

Рис. 1.2. Алгоритм диагностики изолированной гипертрофии левого желудочка

R_v5 < 2R_v6



T_v2 > T_v6



Отклонение электрической оси сердца влево



Смещение переходной зоны к V₁-V₂



R_avl > 7,5 mm

Примечание: “” - рекомендуемая последовательность анализа признаков; * - для диагностики гипертрофии левого желудочка необходимо выявление как минимум двух признаков.

Рис. 1.3. Алгоритм диагностики гипертрофии левого желудочка в сочетании с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса^о

Гипертрофия левого желудочка Неполная блокада правой ножки

пучка Гиса

R_v5 < 2R_v6 S_v1  S_v2

 

T_v2 > T_v6 S_v5,v6 > 0,5 mm

 

Время внутреннего отклонения > 0,04 s S_avl  0,5 mm

 

R_aVR  7 mm R_aVR  0,5 mm

 

Отклонение электрической оси Отклонение электрической оси

сердца влево ^* сердца вправо ^*

 

Смещение переходной зоны к V₁-V₂ ^* Смещение переходной зоны к V₅-V₆ ^*

Примечание: “” - рекомендуемая последовательность анализа признаков; о – в настоящее время неполная блокада правой ножки пучка |Гиса выявляется у 85-90% здоровых пациентов; * - признаки нивелируются при сочетании гипертрофии левого желудочка и неполной блокады правой ножки пучка Гиса; для диагностики гипертрофии левого желудочка необходимо выявление как минимум двух, а для неполной блокады правой ножки пучка Гиса – трех любых представленных признаков.

Для иллюстрации приводим электрокардиограмму при гипертрофии левого желудочка (см. рис. 1.4а,б), в том числе в сочетании с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (см. рис. 1.5.).

Рис. 1.4,а. Электрокардиограмма при гипертрофии левого желудочка.

Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в отведениях V₅-V₆ до 0,06 сек, амплитуда зубца R в отведении V₅ меньше удвоенной амплитуды зубца R в отведении V₆. Амплитуда зубца Т в отведении V₂ больше, чем амплитуда зубца Т в отведении V₆, отклонение электрической оси сердца влево, смещение переходной зоны к отведениям V₁-V₂.

Рис. 1.4,б. Электрокардиограмма при гипертрофии левого желудочка.

Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в отведениях V₅-V₆ до 0,06 сек, амплитуда зубца R в отведении V₅ меньше удвоенной амплитуды зубца R в отведении V₆. Амплитуда зубца Т в отведении V₂ больше, чем амплитуда зубца Т в отведении V₆, отклонение электрической оси сердца влево, смещение переходной зоны к отведениям V₁-V₂.