5.6. Аритмии, обусловленные нарушением функции проводимости

• 5.6.1. Синдром слабости синусового узла

• Термином «синдром слабости синусового узла» обозначают клинико-электрокардиографический симптомокомплекс, характеризующийся снижением ритмогенной активности синусового узла и нарушением проведения импульсов к предсердиям в результате структурных изменений синусового узла и синоатриальной зоны.

• Синусовый узел (узел Киса-Флака или центр автоматизма первого порядка) расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия. В узле находятся два типа клеток: Р-клетки, генерирующие электрические импульсы и Т-клетки, осуществляющие проведение импульсов от синусового узла к предсердиям и представляющие синоатриальную зону. Нормальный автоматизм узла Киса-Флака составляет 60-90 импульсов в минуту. Следует отметить, что регистрацию импульсов синусового узла можно осуществить только с помощью специальной аппаратуры, используя электрокардиографию высокого разрешения, так как на обычной электрокардиограмме активность синусового узла не отражается.

• Нарушение функции синусового узла можно определить опосредованно, т.е. в тех случаях, когда стойко снижена его активность, и (или) функцию берут на себя нижележащие отделы (предсердия, центры автоматизма второго и третьего порядка – атриовентрикулярный узел и волокна Пуркинье желудочков).

• Синдром слабости синусового узла диагностируется при выявлении следующих нарушений сердечного ритма:

• Ё - постоянная немедикаментозная и нерегулярная синусовая брадикардия с частотой 50 ударов вминуту.

• Ё - синоатриальная блокада немедикаментозного происхождения.

• Ё - чередование синусовой брадикардии с приступами фибрилляции предсердий, предсердной тахикардии (синдром тахи-брадикардии).

• Ё - отказ (остановка) синусового узла (синоатриальная блокада III степени) с паузами более 2-3 сек. Отказ синусового узла проявляется следующими нарушениями сердечного ритма:

• · - право-, лево- или нижнепредсердные ритмы;

• · - миграция водителя ритма по предсердиям;

• · - ритм из атриовентрикулярного узла;

• · - идиовентрикулярный ритм.

• Ё - медленное восстановление функции синусового узла после*:

• · - спонтанного прекращения пароксизма наджелудочковой тахикардии;

• · - электрической кардиоверсии;

• · - электрической стимуляции предсердий.

• Примечание: * - пауза от последнего комплекса QRS тахикардии, или электрического разряда, или стимула при кардиостимуляции до волны «р» электрокардиограммы синусового ритма составляет более 1500 мс.

• Синдром слабости синусового узла чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Ведущая симптоматика у пациентов с этим синдромом определяется дисциркуляторной энцефалопатией на фоне редкого сердечного ритма: их беспокоит постоянная слабость, повышенная утомляемость, головокружение, потемнение в глазах, «пошатывание» при ходьбе, кратковременные обмороки. У пожилых больных с выраженной симптоматикой церебрального атеросклероза отмечается повышенная возбудимость, беспокойство, расстройство сна, психотические реакции. В тяжелых случаях, когда наблюдается длительная асистолия (внезапный отказ синусового узла, синоатриальная блокада II степени без включения компенсаторного ритма II и III порядка), наблюдаются приступы потери сознания (приступы Морганьи-Эдамса-Стокса), которые могут закончиться летальным исходом.

• Следует отметить, что гемодинамические нарушения, наблюдающиеся при синдроме слабости синусового узла, могут привести к ухудшению течения стенокардии, развитию рефрактерной к медикаментозной терапии недостаточности кровообращения, а также к развитию мозговых инстультов и (или) тромбоэмболических осложнений.

• В основе синдрома слабости синусового узла лежат дегенеративно-дистрофические изменения в самом узле и в синоатриальной зоне, проявляющиеся в уменьшении числа пейсмекерных клеток, развитии фиброза, пролиферации коллагеновых и эластических волокон соединительной ткани.

• r Причины синдрома слабости синусового узла:

• 1. Органическое поражение синусового узла и синоатриальной зоны:

• · - ИБС;

• · - склеродегенеративные неишемические поражения сердца в сочетании с внутрисердечным кальцинозом у пожилых людей;

• · - миокардиты;

• · - кардиомиопатии;

• · - миокардиодистрофии (микседема, сахарный диабет, амилоидоз, гемохроматоз и т.д.).

• 2. Снижение функции синусового узла за счет избыточного вагусного воздействия: активизация n. Vagus наблюдается при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта таких, как грыжа пищеводного отдела диафрагмы, язвенная болезнь, заболевания желчного пузыря и т.д.

• 3. Снижение функции синусового узла, связанное с медикаментозными воздействиями: чрезмерная дигитализация, использование b-адреноблокаторов, верапамила, кордарона, солей лития и т.д. Синусовая брадикардия постепенно исчезает после отмены препаратов.