IVб подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – характеризуется ощущением стеснения, давления в грудной клетке или в подложечной области, за мечевидным отростком. Боли появляются сразу после еды, чаще в положении лежа, и прекращаются самостоятельно или при переходе в вертикальное положение, а также болевые ощущения могут появляться при глубоких наклонах вперед, например, когда женщина моет полы, и сразу проходят в вертикальном положении. Часто боли сопровождаются изжогой, отрыжкой, особенно в положении лежа.

Синдром ксифоидии – боли локализуются за мечевидным отростком или за грудиной, усиливаются при глубоком дыхании, заведении пальца под мечевидный отросток или правую реберную дугу, причем болезненность под левой реберной дугой отсутствует. Заболевание обусловлено хроническим воспалительным процессом в лимфатических узлах (за мечевидным отростком, где располагаются лимфатические узлы желчного пузыря, двенадцатипертсной кишки).

Эзофагит и пептические язвы пищевода – заболевания характеризующиеся болями за грудиной сразу после приема пищи, уменьшающимися практически сразу после прохождения пищи по пищеводу.

Кардиоспазм – характеризуется появлением болей за грудиной до еды, уменьшающихся сразу после приема пищи, даже после глотка воды. Реже сразу после приема пищи появляется чувство распирания за грудиной или ощущением застревания пищи, а затем – эти явления и боли купируются.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит – характеризуются появлением и усилением болей в эпигастральной области и левой половине грудной клетки весной и осенью (сезонность), натощак, ночных, купирующихся приемом пищи (при язве двенадцатиперстной кишки) или через 30 мин.–1 ч после приема пищи, уменьшающихся при использовании миолитиков или после рвоты (язва желудка), или сразу после еды (гастрит, чаще эрозивный). Электрокардиограмма и остальные лабораторные исследования в пределах нормы. При фиброгастродуоденоскопии выявляется язва желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, реже - гастрит.

Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, панкреатит – характеризуются появлением болей в правом подреберье и левой половине грудной клетки при погрешности в диете (прием острой, соленой и жирной пищи), уменьшающихся при приеме миолитиков. Положительные результаты ультразвукового исследования желчного пузыря и поджелудочной железы помогают при дифференциальной диагностике этих заболеваний.

2.4. Лечение больных стенокардией

Как было указано выше, патофизиологической основой стенокардии является ишемия миокарда, вызванная несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. У больных ИБС, особенно с выраженным коронарным атеросклерозом и стенозом венечных артерий более 75%, практически невозможно изменить баланс между доставкой кислорода и потребностями миокарда в нем за счет увеличения коронарного кровотока. Адекватного увеличение коронарного кровотока можно добиться только при успешной операции аортокоронарного шунтирования. В остальных случаяхпри лечении стенокардии положительный клинический эффект достигается помощью фармакологической терапии и немедикаментозных воздействий, направленных на уменьшение потребности миокарда в кислороде.

Главными факторами, определяющими потребность миокарда в кислороде, являются величина систолического напряжения стенки миокарда, частота сердечных сокращений, сократительная способность миокарда. Повышение давления в левом желудочке или увеличение его объема приводят к усилению напряжения стенок сердечной мышцы и повышению потребности миокарда в кислороде. Поэтому эффективное лечение больного стенокардией достигается путем коррекции факторов, определяющих потребность миокарда в кислороде и потенциально способных вызвать приступ стенокардии. Среди вышеуказанных факторов наиболее часто встречаются артериальная гипертензия, тахиаритмии, гипертиреоз, анемия и т.д.).

К общим мероприятиям, способствующим снизить потребность организма в кровообращении и соответственно уменьшить нагрузку на миокард, являются: а) упорядочение режима труда и отдыха, б) устранение психоэмоциональных и физических перегрузок, в) прекращение курения, г) соблюдения гипохолестеринемической диеты, направленной на устранение нередко сопутствующего ожирения, д) уменьшение потребления поваренной соли при сопутствующей артериальной гипертензии, сердечной и почечной недостаточности.

Важной составляющей в лечении стенокардии является адекватное психотерапевтическое воздействие на больного, так как подавляющее большинство пациентов хорошо осведомлены о последствиях ИБС, которая становится причиной смерти или инвалидизации. Поэтому им необходимо объяснить, что при правильном образе жизни и соответствующем лечении они могут на долгое время сохранить нормальную работоспособность и удовлетворительное самочувствие. Кроме того, следует объяснить, каких результатов нужно ожидать от назначенных антиангинальных препаратов и как правильно их принимать. При необходимости целесообразно обсудить с больным возможность хирургического лечения. Нельзя забывать и о взаимоотношениях врача с пациентом: активное его участие значительно улучшает эффективность лечения. Вера больного в проводимое лечение во многом объясняет плацебо-эффект при проведении фармакологических и немедикаментозных терапевтических способах лечения стенокардии.