1.7.8. Лечение изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных

1. При систолическом артериальном давлении < 210 мм рт.ст. - немедикаментозная терапия.

2. При систолическом артериальном давлении > 210 мм рт.ст. + поражении органов мишеней - показана фармакологическая терапия.

Немедикаментозная терапия включает:

- уменьшение дозы потребляемого алкоголя;

- регулярные физические упражнения (30-45 мин. 3-5 раз в день)

- ограничение употребление поваренной соли < 6 гр. в сутки.

- устранение факторов риска

Фармакологическая терапия:

• диуретики, из которых наиболее эффективен арифон.

1.7.9. Гипертензивные (гипертонические) кризы и их лечение

Гипертензивный криз - клинический синдром, обусловленный внезапным и значительным повышением артериального давления. Важным критерием является резкое ухудшение регионарного кровообращения в органах-мишенях и утяжеление клинической картины заболевания в целом. Наряду с повышением уровня артериального давления, клиническим критерием криза является выявление не менее 4 симптомов со стороны органов-мишеней, например, головной боли, головокружения, тошноты, шума в ушах, мелькания «мушек» перед глазами, разноцветных кругов, ангинозного синдрома и т.д.

 Классификация гипертонических кризов

 Классификация гипертонических кризов по классификации ВОЗ (1999)

 Гипертонический криз как обострение гипертонической болезни;

 Гипертонический криз при симптоматической гипертензии, в том числе как основное проявление вторичной артериальной гипертензии, например, при остром гломерулонефрите, феохромоцитоме, атеросклерозе почечных артерий и т.д.;

 Гипертонический криз как проявление острой ишемии тканей какого-либо органа (острая ишемия миокарда, ишемический инсульт, тромбоз почечной артерии, эклампсия или предэклампсия и т.д.)

 Классификация гипертонических кризов по характеру осложнений (Koch-Weser G., 1974):

1) Неосложненные гипертонические кризы;

2) Осложненные гипертонические кризы.

 Классификация гипертонических кризов по их течению (Кушаковский М.С., 1983, 1995):

По характеру течения гипертонические кризы подразделяются на:

 преимущественно нейровегетативный (I тип);

 преимущественно водно-солевой (II тип);

 судорожный (III тип).

Патогенез гипертонических кризов. В основе развития гипертонических кризов лежат выраженные симпатикотонии, гиперкатехоламинемия, повышение в крови содержания циклических нуклеотидов, глюкокортикоидов, альдостерона при I типе. При водно-солевом типе криза задерживается натрий, нарастает объем циркулирующей крови, развивается вторичный гиперальдостеронизм.

Нарушения в период криза капиллярного кровотока и микроциркуляции создает ситуацию критическо-локального нарушения местного кровообращения (мозгового, коронарного, почечного) с развитием необратимых или обратимых нарушений гемодинамики. Важным элементом криза является плазматическое пропитывание стенка сосуда, отек стенки сосуда и периваскулярного пространства, возможно диапедезное кровотечение, разрывы мелких сосудов, кровоизлияния, инфаркты.

 Основные клинические проявления гипертензивных кризов при гипертонической болезни.

При нейро-вегетативном варианте криза симптомы нарастают быстро: с промежутком от нескольких минут до часа между появлением каждого симптома. Развитие криза обусловлено избыточным выделением адреналина (как правило больные I-II стадией гипертонической болезнью в возрасте до 60 лет). Больные возбуждены, лицо гиперемировано, отмечается выраженный страх «смерти», тремор, возможна urina spastika, выраженная тахикардия. Преимущественно нарастает систолическое давление.

Развитие водно-солевого или «отечного» варианта криза не столь быстрое, как при предыдущем варианте, однако он проявляется прогрессирующим повышением как систолического, так и диастолического давления, причем патогномоничные симптомы при этом кризе появляются с интервалом от одного до нескольких дней. Больные при этом варианте криза чаще бледны, скованны, подавлены, сонливы, лицо одутловатое, отечность конечностей. Следует отметить, что водно-солевой криз, как правило, характерен для пациентов II-III стадий гипертонической болезни в возрасте старше 60 лет. Такому варианту криза чаще предшествует злоупотребление поваренной солью, задержка жидкости. Подобный вариант чаще наблюдается у женщин и может быть связан с менструальным циклом.

Судорожный вариант чаще возникает на фоне более высокого исходного артериального давления и протекает по типу динамического нарушения мозгового кровообращения. Этот криз характеризуется выраженной очаговой симптоматикой гипертонической энцефалопатии: нарушениями чувствительности, двигательными очаговыми расстройствами, афазией, снижением или потерей сознания, тоническими или клоническими судорогами, утратой сознания. В данном варианте криза, носящего, очевидно, вазоспастический характер, возможны осложнения типа кровоизлияния в сетчатку, острой коронарной недостаточности, расслаивающей аневризмы аорты.

К осложненным гипертоническим кризам относятся пациенты с: гипертонической энцефалопатией, острым нарушеним мозгового кровообращения, отеком легких, расслаивающей аневризмой аорты, тяжелой артериальной гипертензией у беременных или больные нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда. Им показано немедленное снижение артериального давления с помощью внутривенного введения лекарственных препаратов. К неосложненным кризам относят больных, у которых в момент криза обнаруживаются кровоизлияния и экссудаты (с отеком зрительного нерва или без него), а также быстрое повышение содержания креатинина крови.

Основные причины гипертонических кризов:

 Внезапное повышение артериального давления у больных с хронической артериальной гипертензией;

 Прекращение приема антигипертензивных препаратов;

 Применение трициклических антидепрессантов и симпатических аминов (амфетаминов, кокаина, фенциклидина);

 Употребление продуктов, содержащих тирамин одновременно с приемом ингибиторов моноаминооксидазы;

 Реноваскулярная гипертензия;

 Предэклампсия и эклампсия;

 Острый гломерулонефрит;

 Системная склеродермия и другие диффузные заболевания соединительной ткани системная красная волчанка, узелковый периартериит и т.д.);

 Другие паренхиматозные заболевания почек;

 Феохромоцитома;

 Тяжелая травма головы;

 Обширные ожоги кожи.

Лечение гипертонических кризов. Лечение гипертонических кризов необходимо начинать после определения их этиологического фактора (криз как проявление обострения гипертонической болезни, симптоматической гипертензии или острой ишемии органов и тканей). После определения причины криза целесообразно определить тип криза - осложненный или неосложненный.

В случае осложненного гипертонического криза необходима внутривенная терапия, направленная на снижение уровня артериального давления до субнормальных для данного больного (на 10-20 мм рт. ст. выше нормальных для пациента цифр) в зависимости от показаний или противопоказаний (см. выше). Наиболее распространенным препаратом является нитропурсид натрия или нитроглицерин, а также можно использовать для неотложной терапии ганглиоблокаторы - пентамин внутривенно 10-20 мкг в минуту или внутривенно арфонад 0,5-5 мг в минуту (эти препараты вводятся под непрерывным контролем артериального давления). Затем вводится клофелин или применяются пероральные гипотензивные средства в сочетании с мочегонными, используемые для купирования кризов (см. выше).

Характеристика антигипертензивных препаратов для перорального и парантенрального применения, используемых для лечения гипертонических кризов представлены в таблицах 1.11., 1.12.

Таблица 1.11. Антигипертензивные препараты для перорального применения, используемые для лечения гипертонических кризов

______________________________________________________________________________________

Препарат Дозировка Начало действия Длительность Побочное

действия действия действие

______________________________________________________________________________________

Нифедипин 10-20 мг 5-10 минут 3-6 ч Не рекомендуется

применять у больных с

тяжелой ИБС, инфактом

миокарда и ОНМК

______________________________________________________________________________________

Никардипин 20 мг под 30-60 минут 4-6 ч Те же, что для нифедипина

язык

______________________________________________________________________________________

Клонидин 0,1-0,2 мг 30-60 минут 8-12 ч Не рекомендуется

применять у больных

с гипертонической

энцефалопатией и ОНМК

______________________________________________________________________________________

Каптопирил 25-50 мг 5-10 минут 3-6 ч Реакция на препарат

под язык может быть непредска-

зуемой: возможно резкое

снижение АД у больных

с высокой активностью

ренина в плазме или

двусторонним стенозом

почечной артерии

______________________________________________________________________________________

Примечание: АД - артериальное давление, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.

Таблица 1.12. Антигипертензивные препараты для внутривенного применения, используемые для лечения гипертонических кризов

______________________________________________________________________________________

Препарат Дозировка Начало действия Длительность Побочное

действия действие*

______________________________________________________________________________________

Нитро- 20-700 мкг/ немедленно 1-2 мин Не рекомендуется

пурсид мин в/в применять у больных

натрия с тяжелой ИБС, почеч-

ной недостаточнос-

ти и эклампсией

______________________________________________________________________________________

Нитро- 5-100 мкг/ 2-5 мин 3-5 мин Не рекомендуется при-

глице- мин в/в менять у больных при

рин высоком внутричереп-

ном давлении

______________________________________________________________________________________

Диазок- 50-150 мг/ 2-4 мин 6-12 ч Не рекомендуется при-

сид мин в/в менять у больных при

тяжелой ИБС, сердеч-

ной декомпенсацией

или расслоением анев-

ризмы аорты

Продолжение таблицы 1.12.

______________________________________________________________________________________

Препарат Дозировка Начало действия Длительность Побочное

действия действие*

______________________________________________________________________________________

Никардипин 2-10 мг/ч 2-4 мин 1-4 ч Не рекомендуется при-

в/в менять у больных при

тяжелой ИБС, сердеч-

ной декомпенсации

или расслоением анев-

ризмы аорты

______________________________________________________________________________________

Фентоламин 50-150 мг 1-2 мин 3-10 мин Показан только при

в/в в виде катехоламиновых

болюса кризах (при феохромоцитоме)

______________________________________________________________________________________

Тириме- 0,5-5 мг/ 1-5 мин 10 мин Не рекомендуется при-

тафан мин в/в менять у больных при

(арфонад) тяжелой ИБС, сердеч-

ной декомпенсации

______________________________________________________________________________________

Лабетолол 20-80 мг/ 5-10 мин 3-6 ч Не рекомендуется при-

мин в/в менять у больных с

тяжелой сердечной

декомпенсацией

______________________________________________________________________________________

Эналаприл 0,625-5 мг 15-60 минут 6 ч Реакция на препарат

в/в каждые может быть непредска-

6 ч зуемой: возможно рез-

кое снижение АД у

больных с высокой активностью

ренина в плазме или

двусторонним стенозом

почечной артерии

______________________________________________________________________________________

Гидралазин 10-20 мг 10-20 минут 3-8 ч Реакция на препарат

в/в в виде может быть непредска-

болюса зуемой: возможно рез-

кое снижение АД

при эклампсии,

возможно усиление

ишемии миокарда

______________________________________________________________________________________

Эсмолол 20-35 мг/ 1-2 мин 10-20 мин Не рекомендуется при-

мин в/в менять у больных с

(бреви- тяжелой сердечной

блок) декомпенсацией

______________________________________________________________________________________

Примечание: АД - артериальное давление; в/в - внутривенно; * - гипотония может развиться при парантеральном введении всех гипотензивных средств, используемых для лечения кризов.

 Лечение гипертонических кризов в зависимости от их течения (Кушаковский М.С., 1995)

 Нейро-вегетативная форма:

- сибазон (седуксен) внутривенно 10-20 мг;

- анаприлин 20-40 мг под язык или другой неселективный -адреноблокатор в адекватной дозе;

- клофеллин 0,01% раствор 0,5-1,0 мл внутривенно или 0,01% раствор 0,75-1,5 мл внутримышечно; если криз не купируется - лазикс 20-40 мг внутривенно.

 «Отечная» форма:

- «срочная» терапия - пентамин внутривенно в дозе 10-20 мкг в мин под контролем артериального давления;

- нифедипин 10 мг под язык;

- лазикс 40-80 мг внутривенно;

- при необходимости - клофеллин 0,01% раствор 0,5-1 мл внутривенно или 0,01% раствор 0,75-1,5 мл внутримышечно.

 Судорожная форма:

- натрия нитропруссид внутривенно в начальной дозе 0,5 мкг/кг/мин и в максимальной - 10 мкг/кг/мин.

- лазикс 80 мг внутривенно

- магния сульфат 25%-20 мл внутривенно медленно;

• введение седативных средств: седуксен (реланиум) внутривенно 10-20 мг.

 Показания к госпитализации (ВОЗ/МОАГ, 1999).

 Показания к плановой госпитализации:

 Необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) методов исследования для уточнения причины артериальной гипертензии;

 Трудность в подборе антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе (частые гипертонические кризы, резистентная к проводимой терапии артериальная гипертензия).

 Показания к экстренной госпитализации:

 Гипертонический криз, некупирующийся на догоспитальном этапе;

 Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

 Осложнения гипертонической болезни, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инфаркт миокарда, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, нарушение зрения, отек легких).