2.2. Диагностика стенокардии

При выявлении стенокардии необходимо помнить, что это заболевание характеризуется развитием ишемии миокарда и проявляется в подавляющем большинстве случаев ангинозными болями. Ишемию можно зарегистрировать различными инструментальными методами исследований (электрокардиографией, сцинтиграфией миокарда и т.д.), в то время как вне ишемии клинические симптомы заболевания отсутствуют, а результаты практически всех инструментальных методов исследования не выходят за пределы нормы. Поэтому диагностика стенокардии преимущественно проводится на основании данных анализа жалоб и анамнеза больного, в то время как при объективном обследовании больного не обнаруживается ни одного прямого признака стенокардии - у большинства больных результаты осмотра, пальпации, аускультации не позволяют выявить отклонение от нормы.

Для диагностики стенокардии наибольшую известность и признание в мире получил опросник, предложенный Rose.

С целью упрощения и стандартизации опроса пациентов для выявления стенокардии предложена следующая балльная оценка болевого синдрома.

r Оценка болевого синдрома в грудной клетке для диагностики стенокардии:

1. Боли за грудиной или в левой половине грудной клетки - 2 балла.

2. Иррадиация боли: левая рука - 1 балл, левая лопатка - 1 балл, шея - 1 балл, ключица - 1 балл, иррадиация отсутствует - 0 баллов..

3. Условия возникновения болей:

 Боли возникают при подъеме в гору или вверх по лестнице - 1 балл,

 Боли развиваются при ходьбе обычным шагом по ровному месту - 1 балл,

 Возникновение болей при выполнении тяжелой работы руками - 1 балл,

 Появление болей в покое - 2 балла,

 При нагрузке боли уменьшаются или проходят – 0 баллов.

 Боли усиливаются при изменении положения тела (поворотах, наклонах, отведении рук и т.д.) или при дыхании, приеме пищи – 0 баллов.

4. Характер боли: ноющий - 1 балл, давящий - 1 балл, сжимающий - 1 балл, колющий - 1 балл, жгучие - 1 балл, стреляющий – 0 баллов

5. Длительность боли: до 30 минут - 3 балла, от 30 минут до 1 ч - 4 балла, более 1 ч - 5 баллов. Непрерывно в течение нескольких (4-7) дней или недель, месяцев – 0 баллов, внезапное начало с сильных болей за грудной или в левой половине грудной клетки – 10 баллов.

6. Купирование болевого синдрома: после устранения нагрузки - 3 балла, прием валидола - 4 балла, прием 1 таблетки нитроглицерина - 5 баллов, использование для устранения болей 2-3 и более таблеток нитроглицерина - 7 баллов, не купирующиеся нитроглицерином – 10 баллов.

При суммировании баллов после опроса результаты оцениваются следующим образом: от 0 до 10 баллов - диагноз стенокардии маловероятен или необходимо исключить наличие кардиалгий другой этиологии, от 10 до 20 баллов – наиболее вероятна стенокардия, более 20 баллов – необходимо исключить инфаркт миокарда, прогрессирующую стенокардию (острую коронарную недостаточность).

r Изменение электрокардиограммы при стенокардии.

При стенокардии в покое в большинстве случаев электрокардиограмма не отличатся от нормы, в то время как при развитии ишемии сердечной мышцы, например, в момент болевого синдрома при физической нагрузке и т.д. - регистрируются электрокардиографические признаки ишемии и (или) повреждения, которые исчезают с устранением ангинозных болей. Эти изменения встречаются и у больных с различными клиническими формами стенокардии, поэтому появление ишемии или повреждения на электрокардиограмме в момент болевого синдрома считаются обратимыми изменениями. Кроме того, похожие изменения электрокардиограммы в виде ишемии и повреждения отмечаются у больных с острыми заболеваниями брюшной полости, при миокардитах, опухолях сердца, острых нарушениях мозгового кровообращения, аллергических реакциях и т.д. Поэтому изменения в виде ишемии и повреждения электрокардиограммы обобщены в понятие - нарушения желудочковой реполяризации и требуют тщательной клинической оценки.

Ишемия (рис. 2.1). При развитии ишемии сердечной мышцы на электрокардиограмме изменен только зубец «Т», в то время как комплекс QRS и сегмент ST не изменен. Для субэпикардиальной или трансмуральной ишемии характерен отрицательный зубец «Т» (отрицательный симметричный с заостренной вершиной), а при субэндокардиальной ишемии или трансмуральной ишемии на противоположной стенке - характерен высокий остроконечный симметричный зубец «Т», причем по амплитуде занимающий более 1/2 зубца «R». Изменения зубца «Т» при ишемии являются схематичными и не отражают всего многообразия изменений, возникающих при реполяризации в миокарде в момент развития ишемии, но могут быть использованы в практической работе для определения ее локализации. Различают первичные и вторичные изменения зубца «Т». Под первичными понимают изменения, обусловленные нарушениями реполяризации при неизмененном комплексе QRS - к ним относятся изменения зубца «Т» при ишемии. К вторичным относят изменения зубца «Т», связанные с деформацией комплекса QRS (например, при блокаде ножек пучка Гиса). Кроме того, изменения зубца «Т» могут быть связаны с нарушением нейрогуморальных процессов (гипертиреоз, гиперкинетический синдром, дисгормональные миокардиодистрофии и т.д.). Нередко вышеописанные изменения зубца Т могут быть обусловлены одновременно несколькими факторами.

Повреждение (рис. 2.1). При повреждении в сердечной мышце наблюдается вакуолизация, набухание, дистрофия мышечных волокон, нарушение структуры клеточных мембран и функции митохондрий, метаболические изменения, ацидоз и т.д. Эти изменения при своевременной терапии или при восстановлении коронарного кровотока могут быть обратимыми: повреждение переходит в ишемию или полностью устраняется, а электрокардиограмма нормализуется. При повреждении субэндокардильных отделов левого желудочка наблюдается депрессия сегмента S-Т более 0,5 мм длительностью больше 0,08 сек, при повреждении субэпикардиальных отделов – подъем сегмента S-Т также более 0,5 мм от изолинии. Подъем или депрессия сегмента S-Т отсчитываются от точки “j” до изолинии (см. рис. 2.2).

Рис. 2.1. Изменение электрокардиограммы при ишемии и повреждении миокарда.

Для субэпикардиальной или трансмуральной ишемии характерен отрицательный, симметричный зубец «Т» с заостренной вершиной, а при субэндокардиальной ишемии или трансмуральной ишемии на противоположной стенке - характерен высокий, остроконечный, симметричный зубец «Т», причем, занимающий по амплитуде более Ѕ зубца R. При повреждении субэндокардильных отделов левого желудочка наблюдается депрессия сегмента S-Т более 0,5 мм длительностью больше 0,08 сек, при повреждении субэпикардиальных отделов – подъем сегмента S-Т также более 0,5 мм от изолинии. Подъем или депрессия сегмента S-Т отсчитываются от точки “j” до изолинии (см. рис. 2.2.).

Рис. 2.2. Определение точки “j” на комплекса QRS-T на электрокардиограмме.

Локализация очаговых изменений на электрокардиограмме

Локализация очаговых изменений (ишемии, повреждения и некроза) определяется по стандартным, усиленным и грудным отведениям (см. рис. 2.3). I, avL – интегральные отведения, отражающие изменения передней стенки левого желудочка. V₁-перегородка, V₂-перегородка, V₃-передняя стенка, V₄ –верхушка, V₅ и V₆ – боковая стенка. III, aVF – интегральные отведения, отражающие изменения задней стенки левого желудочка. II стандартное отведение собственной информации не несет, но оно подтверждает изменения, определяемые в I или III отведениях. В отведении aVR изменения, определяемые в III стандартном отведении, как правило носят реципрокный характер к последнему (если зубец Т отрицательный в III отведении, то в aVR он положительный и т.д.).

Рис. 2.3. Схема определения локализации ишемических изменений по электрокардиограмме.

I, avL – интегральные отведения, отражающие изменения передней стенки левого желудочка (ПСЛЖ). V₁-перегородка, V₂-перегородка, V₃-передняя стенка (от перегородки до верхушки), V₄ –верхушка, V₅ и V₆ – боковая стенка. III, aVF – интегральные отведения, отражающие изменения задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ).

r Сцинтиграфия миокарда с технецием 99

О применении радиоизотопов для диагностики ИБС имеются сведения, начиная с начала 70-х годов ХХ века. В настоящее время испробованы многочисленные радиоизотопы для выявления ишемии сердечной мышцы такие, как натрий-24, криптон-85, ксенон-133 и т.д., позволяющие оценить коронарный кровоток и ишемию миокарда при проведении селективной коронарографии, что ограничивает их применение.

В последние годы наиболее часто применяются сцинтиграфические методы исследования, основанные на накоплении радиоактивных изотопов в неизменененном миокарде (таллий-201) и в области ишемии, повреждения или некроза (технеций-99 пирофосфат). Чувствительность этих проб для выявления ишемии миокарда при исследовании пациентов в покое составляет, в среднем 78%, а при проведении нагрузочных проб (велоэргометрия, дипиридамоловая, холодовая, чреспищеводная электрокардиостимуляция и т.д.) - увеличивается до 90-96% (Чазов Е.И., 1992). По данным разных авторов, наиболее информативно исследование с технецием-99-пирофосфата, позволяющее дифференцировать по степени его накопления зоны ишемии, повреждения и некроза, в то время как при исследовании с помощью таллия-201 можно определить области нарушенного питания миокарда без ее дифференцирования на зоны ишемии, повреждения и т.д. Следует отметить, что эти методики практически атравматичны, так как радиоизотопные препараты вводятся внутривенно. Общепринято считать, что в нормальной сердечной мышце при введении технеция-99-пирофосфата накапливается 6-8%, при развитии ишемии и повреждения – до 20%, а вслучае некроза миокарда – более 20% от дозы введенного препарата в сравнении с его распространением в остальных тканях.

 Селективная коронарография.

Селективная коронарография – ангиографическое исследование коронарных артерий путем введения в них контрастного вещества с помощью катетеров. Селективная коронарография проводится путем пункции бедренной или подключичной артерии с последующим введением катетеров к основному стволу коронарной артерии. Затем через них вводится рентгеноконтрастное вещество с регистрацией его продвижения по венечным артериям с помощью киноангиографической аппаратуры с регистрацией записи на кино- или видеопленку с последующим покадровым анализом записи, в том числе с помощью ЭВМ. Метод коронарографии позволяет оценить проходимость коронарных артерий, степень их стеноза (в процентном отношении от просвета сосуда на уровне сужения), в том числе наличие их функционального стеноза (спазма сосудов). При проведении коронарографии возможна визуализация венечных артерий и их разветвлений вплоть до сосудов диаметром 0,1-0,2 мм. В настоящее время показанием для проведения оперативного лечения на коронарных артериях является их сужение  70%, если только сохранена их капиллярная сеть.

 Показания к проведению коронарографии:

 - Стенокардия (стабильная, нестабильная, после инфаркта миокарда, Принцметалла, после аортокоронарного шунтирования, в сочетании с сердечной недостаточностью);

 - Подозрение на стеноз ствола левой коронарной артерии, проявляющийся одышкой инспираторного характера в сочетании с ангинозными болями и значительным (более 2 мм) снижением сегмента S-Т при нагрузочных пробах;

 - Атипичная стенокардия;

 - Постинфарктная аневризма сердца;

 - Желудочковые нарушения сердечного ритма, особенно те, для которых трудно подобрать противорецидивную антиаритмическую терапию;

 - Боль в грудной клетке неясной этиологии;

 - Необъяснимая сердечная недостаточность;

 - Изменения электрокардиограммы, указывающие на наличие ишемии в покое или при нагрузке у лиц с одним или более факторами риска ИБС;

 - Стеноз аорты при наличии показаний к хирургическому лечению;

 - Состояние после удачной реанимации по поводу первичной остановки кровообращения.

 Противопоказания к проведению коронарографии:

 - стабильное течение острого инфаркта миокарда без болевого синдрома в течение 3 недель от начала заболевания;

 - необходимость отложить коронарную реваскуляризацию из-за плохого состояния больного, включая наличие чрезмерной массы тела;

 - когда нет уверенности в объективности результатов коронарографического исследования, проводимого в данном медицинском учереждении или же при выполнении этого исследования в медицинских учереждениях имеет место высокая летальность (более 3%).

Осложнения при проведении селективной коронарографии:

 - Нарушения сердечного ритма:

 Кратковременная остановка кровообращения или фибрилляция желудочков;

 Учащение желудочковых экстрасистол;

 Увеличение интервала Q-Т;

 - Эмболия (воздушная и тромбоэмболия);

 - Острый инфаркт миокарда;

 - Летальный исход, чаще в результате кардиогенного шока;

 - Диссекция коронарных артерий, включая их перфорацию катетером;

 - Повреждение анатомических структур сердца – клапанов аорты, эндокарда левого желудочка;

 - Абберантное введение контрастного вещества в эндокард или перикард.

В США число осложнений селективной коронарографии в различных лечебных учереждениях составляет от 0,05 до 2,4%. Многие кардиохирурги отмечают, что при соблюдении должной осторожности и слаженной работе персоонала, который проводит коронарографию (кардиолог, хирург, анестезиолог, медицинские сестры), многих вышеперечисленных осложнений можно избежать.