1.7.2. Альфа-1-адреноблокаторы
Общая характеристика -адреноблокаторов:
- венозная и артериальная вазодилатация;
- быстрое наступление гипотензивного эффекта: выраженный гипотензивный эффект первой дозы;
- развитие тахикардии в ответ на стимуляцию -2-адренорецепторов и стимулирующего действия на ЦНС;
- задержка жидкости в организме;
- благоприятного воздействие на показатели липидного обмена;
- снижение выработки инсулина и повышение чувствительности тканей к действию инсулина;
- снижение агрегационных свойств тромбоцитов;
- уменьшение степени гипертрофии левого желудочка.
Характеристика -адреноблокаторов, применяемых для лечения гипертонической болезни: доксазозин (тонокардин, кардура) - терапевтическая доза 1-16 мг в сутки, Т1/2 - 20-24 ч, празозин (пратсиол, адверзутен, минипресс, новопразин) - терапевтическая доза 4-20 мг в сутки, Т1/2 - 6-12 ч, тетразозин (хайтрин) - терапевтическая доза 1-5 мг в сутки, Т1/2 - 12-18 ч.
Эти препараты следует рекомендовать в качестве препаратов первого ряда у лиц молодого возраста, при необходимости сохранить высокую физическую активность, а также у лиц с профессией, связанной с повышенным вниманием. -1-адреноблокаторы показаны для коррекции артериальной гипертензии у больных с нарушениями липидного обмена, особенно при высоком уровне общего холестерина, триглицеридов и одновременном снижении содержания холестерина высокой плотности, при облитерирующем атеросклеротическом поражении периферических артерий, а также при сопутствующем сахарном диабете, подагре, с явлениями хронической почечной недостаточности, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. При наличии коронарной и сердечной недостаточности, наклонности к наджелудочковым аритмиям, лечение -1-адреноблокаторами требует особой осторожности, тщательно подбирая поддерживающие дозы препаратов, исключающих рефлекторную симпатикотонию.
Противопоказания к -1-адреноблокаторам:
- Стенокардия напряжения;
- Склонность к ортостатическим реакциям (пожилой возраст, диабетическая нейропатия, применение нитратов).
- При неэффективности три-терапии (диуретиками в сочетании с антагонитами кальция и ингибиторами АПФ).
-1-адреноблокаторы целесообразно комбинировать с -адреноблокаторами, антагонистами кальция, типа верапамила, дилтиазема, в небольших дозах с диуретиками и ингибиторами АПФ.
1.7.3. Антагонисты кальция
Имеются три различных группы антагонистов кальция по механизму действия, представленные верапамилом, нифедипином (никардипин), дилтиаземом, исрадипином (амилодипином, фелодипином).
Классификация антагонистов кальция (T.Toyo-Oka, W.Nayler, 1996).
I группа. Производные дигидроперидинов. К этой группе относят три поколения препаратов.
Первое поколение – препараты-прототипы с обычной (короткой) длительностью действия: нифидипин (коринфар, кордафлекс, адалат).
Второе поколение – препараты с длительным периодом полувыведения, которые подразделяются на две подгруппы: IIа – медленно высвобождающиеся формы: дилтиазема, верапамила, нифедиина, IIв – производные прототипов, отличающиеся по химической структуре: филодипин, нисольдипин, исрадипин, нимодипин, лацидипин, риодипин.
Третье поколение – амилодипин (норваск, амлор).
II группа. Производные фенилалкиламинов. К этой группе относятся два поколения.
Первое поколение - препараты-прототипы с обычной длительность действия: верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин).
Второе поколение – препараты с длительным периодом полувыведения: верапамил SR, анипамил, галлопамил.
III группа. Производные бензотиазепинов. К этой группе относятся два поколения препаратов.
Первое поколение - препараты-прототипы с обычной длительность действия: дилтиазем (кардизем, кардил).
Второе поколение – препараты с длительным периодом полувыведения: дилтиазем –ретард или «Алтиазем-РР», дилтиазем SR, клентиазем.
Классификация антагонистов кальция по точке приложения действия на кардиомиоциты и миоциты гладкомышечных сосудов. Их подразделяют на 5 групп:
I группа - блокада кальциевых каналов клеточных мембран, преимущественно кардиомиоцитов и в меньшей степени на миоциты гладкомышечных клеток - производные фенилалкиламинов (верапамил, галлопамил).
II группа - блокада кальциевых каналов клеточных мембран как кардиомиоцитов, так и гладкомышечных клеток сосудов - производные бензотиазепина (дилтиазем, клентиазем).
III группа - блокада кальциевых каналов мембран в меньшей степени кардимиоцитов и в большей - саркоплазматического ретикулома гладкомышечных клеток сосудов - производные дигидропиридина (нифедипин, никардипин).
IV группа - блокада кальциевых каналов только саркоплазматического ретикулома гладкомышечных клеток сосудов - дигидроперидиновые антагонисты кальция (исрадипин, амилодипин, фелодипин, лацидипин, нитрендипин).
V группа - блокада кальциевых каналов саркоплазматического ретикулома только гладкомышечных клеток мозговых артерий (циннаризин, ноотропил)
Верапамил блокирует кислые фосфолипиды, расположенные вокруг ионного канала и препятствует связыванию с ними ионам кальция. Его влияние проявляется, в первую очередь, в ритмично работающих клетках, которым постоянно необходимы ионы Са для мгновенного входа. После блокады кальциевых рецепторов отмечается уменьшение частоты и силы сердечных сокращений, которые будут сохраняться только при физиологических или низких концентрациях ионов Са.
Циннаризин используется для лечения сосудистых заболеваний головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт).
Противопоказания к применению антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин)
1. Возраст до 60 лет;
2. Частота сердечных сокращений 50 ударов в минуту;
3. Коллапс;
4. Недостаточность кровообращения;
5. Атриовентрикулярные блокады;
6. Слабость синусового узла;
7. Непереносимость препаратов;
Исрадипин (амилодипин, фелодипин) используется только для лечения гипертонической болезни и считается одним из препаратов первого ряда при применении их в качестве монотерапии. Характеристика антагонистов кальция представлена в таблице 1.8.
В настоящее время, как было показано в многоцентровых исследованиях, из-за высокого риска внезапной смерти не рекомендуется использовать дигидроперидиновые антагонисты кальция короткого действия (нифедипин, исрадипин, никардипин, нимодипин, фелодипин и т.д.) для длительной терапии у больных гипертонической болезнью, особенно при ее сочетании с ИБС. Наиболее безопасными из антагонистов кальция являются верапамил, дилтиазем, амилодипин и ретардные формы нифедипина, которые практически не вызывают нежелательной активации симптикоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем.
В основе положительного антигипертензионного действия антагонистов кальция лежат дилатация артерий и артериол, уменьшение общего периферического сопротивления, увеличение почечного кровотока. Следует отметить, что антагонисты кальция неоднородно влияют на почечную гемодинамику: амилодипин, дилтиазем, нифедипин достоверно увеличивают почечный кровоток в среднем на 18-20%, в то время как верапамил, нитрендипин и фелодипин его практически не изменяют. Протеинурия в большей степени уменьшается под влиянием верапамила, дилтиазема, чем при лечении антагонистамикальция дигидроперидинового ряда.
Таблица 1.8. Характеристика антагонистов кальция
Примечание: Т1/2 - период полуэлиминации, часы.
В контролируемых исследованиях при применении амилодипина, нифедипина-ретарда, верапамила, дилтиазема показано, что наилучший антигипертензивный эффект наблюдался только при использовании амилодипина (норваск), причем продолжительность действия этого препарата сохранялась по меньшей мере в течение 48 ч, в то время как действие нифедипина-ретарда не превышало 24 часа, причем верапамил и дилтиазем, при отсутствии к ним противопоказаний, оказались наиболее эффективными для лечения гипертонической болезни в сочетании с нарушением функции почек, включая наличие микроальбуминурии (Meredith P., Elliot H., 1994).
Комбинированное применение антагонистов кальция. Эти препараты целесообразно применять в сочетании с ингибиторами АПФ, диуретиками, а дигидроперидиновые антагонисты кальция - с -адреноблокаторами. Нежелательно сочетать верапамил и дилтиазем между собой, а также эти препараты - с -адреноблокаторами. Не следует назначать антагонисты кальция с -адреноблокаторами из-за высокого риска развития коллапса. Верапамил и дилтиазем не следует комбинировать с сердечными гликозидами из-за возможности замедления их выведения.