Глава 4 Осложнения инфаркта миокарда

Под осложненным течением инфаркта миокарда понимают развитие клинически значимых осложнений, чаще всего в первые 7-14 дней от начала заболевания, требующих для их устранения специфической терапии, например, при аритмиях – противоаритмические препараты, кардиогенном шоке – дофамин, преднизолон и т.д.

4.1. Осложнения инфаркта миокарда

 - Внезапное прекращение сердечной деятельности (асистолия, электро-механическая диссоциация);

 - Кардиогенный шок (рефлекторный, истинный, аритмический и ареактивный);

 - Сердечная астма и отек легких;

 - Нарушения ритма и проводимости;

 - Тромбоэмболия легочной артерии;

 - Перикардит;

 - Острая аневризма левого желудочка;

 - Наружный и внутренний разрывы миокарда;

 - Острая язва желудка;

 - Атония мочевого пузыря;

 - Парез кишечника;

 - Синдром Дресслера;

 - Хроническая недостаточность кровообращения.

Первые 11 осложнений чаще наблюдаются в острый период инфаркта миокарда (первые 10-14 дней), а остальные два – в более поздний период заболевания.

4.1.1. Внезапная остановка кровообращения. Выделяют два варианта скоропостижной смерти: мгновенная (через 60-120 сек после появления симптомов инфаркта миокарда) и внезапная остановка кровообращения (от нескольких минут до 24 часов после развития начальных признаков заболевания) (ВОЗ, 1976). Среди причин внезапной остановки кровообращения выделяют электрическую асистолию (полное отсутствие биоэлектрической активности желудочков) и электромеханическую диссоциацию (сохранение электрической активности желудочков в сочетании со стойким прекращением механической деятельности сердца). Диагностика внезапной остановки кровообращения не представляет трудности, причем, основной особенностью этого вида клинической смерти является отсутствие предагонального периода и проявляется внезапной потерей сознания, исчезновением сердечных тонов и пульса, отсутствием артериального давления, резким цианозом или бледностью кожных покровов, развитием редкого, шумного дыхания, непроизвольным мочеиспусканием или дефекацией, спазмом скелетной мускулатуры.

При появлении внезапной остановки кровообращения показано проведение реанимационных мероприятий, начиная с наружного массажа сердца и исскусвенной вентиляции легких, причем, постоянная регистрация электрокардиограммы определяет дальнейший объем и характер проводимых сердечно-легочных реанимационных мероприятий.

.Мониторинг гемодинамики при развитии таких осложнений инфаркта миокарда, как кардиогенный шок, сердечная астма, разрывы миокарда и т.д.

Контроль гемодинамики при таких осложнениях, как сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок, разрывах миокарда осуществляется с помощью катетера Свана-Ганса, вводимого в правые отделы сердца и при внутриартериальном измерении давления. Одним из лечебных мероприятий при этих состояниях является внутриартериальная контрапульсация.

.Показания к применению катетера Свана-Ганса (Rayn B., 1996).

· Тяжелая или прогрессирующая недостаточность кровообращения или отек легких.

· Кардиогенный шок или прогрессирующая гипотония.

· Возможное развитие механических осложнений в остром периоде инфаркта миокарда: разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц, разрыв наружной стенки левого желудочка и тампонада перикарда.

· Гипотония, сохраняющаяся несмотря на введение жидкости или адреностимуляторов у больных клинически выраженной сердечной недостаточностью (без застоя в легких).

Катетер Свана-Ганса бывает часто полезен при наблюдении больных в остром периоде инфаркта миокарда с такими гемодинамическими нарушениями, как снижение ударного и сердечного выброса, гипотония, постоянная тахикардия, отек легких, кардиогенный шок. У больных с тахикардией и гипотонией катетер позволяет быстро и легко дифференцировать следующие нарушения: 1) снижение объема циркулярующей крови с пониженным давлением наполнения левого желудочка; 2) адекватный внутрисососудистый объем и патологически высокое давление заполнения левого желудочка, обусловленное его дисфункцией. Лечение первого - немедленное увеличение внутрисосудистого объема (нормотоническими солевыми растворами), коррекция последнего - диуретики, инотропная поддержка, уменьшение постнагрузки и т.д. У больных с левожелудочковой дисфункцией катетер Свана-Ганса в правых отделах сердца может быть использован для мониторирования и контроля эффективности проводимой терапии, используемой с целью нормализации давления наполнения левого желудочка, увеличения сердечного выброса при самом низком давлении его наполнения.

Несмотря на то, что катетер Свана-Ганса вполне безопасен при использовании опытными врачами, его применение может привести к развитию осложнений таких, как желудочковые тахиаритмии (при установки катетера), легочные кровоизлияния или инфаркты. Кроме того, он вызывает дискомфорт у больных и требует от них относительного ограничения подвижности, так как при движении пациента кривая давления, записанная с катетера, может быть искажена. В этих случаях врачу необходимо самому рутинно измерять давление, не полагаясь на показатели автоматического анализатора. Из-за высокого риска развития возможных инфекционных осложнений, катетер не должен оставаться в одном и том же месте более 5 дней.

. Показания к внутриартериальному измерению давления (Rayn B., 1996).

· Больные с тяжелой гипотонией (систолическое АД менее 80 мм.рт.ст.) и/или с кардиогенным шоком;

· Больные, получающие вазопрессорные препараты;

· Больные, получающие нитропруссид или какой-либо другой активный вазодилататор;

· Гемодинамически стабильные больные, получающие внутривенно нитроглицерин при сохраняющейся или прогрессирующей ишемии миокарда;

· Больные, получающие внутривенно препараты положительного инотропного действия.

Все палаты интенсивной терапии должны иметь оборудование и обученный персонал для мониторинга давления внутриартериальным способом. Такой мониторинг показан для всех пациентов с гипотонией, в частности для больных инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком. Продолжительный мониторинг лучше проводить через радиальную артерию, а брахиальная или феморальная артерии могут быть использованы как альтернативный доступ. Перфузия в руку дистальнее катетера должна сопровождаться тщательным осмотром на наличие признаков ишемии. Из-за риска артериального тромбоза и инфекции внутриартериальный катетер не оставляют на продолжительный период времени (более 70 часов). Внутриартериальный и центральный катетеры могут быть оставлены в артерии на это время при условии, если они были тщательно установлены и должным образом были обработаны. В период нахождения катетера в артерии показана адекватная антибактериальная терапия.

. Рекомендации для внутриартериальной контрапульсации (Rayn B., 1996).

Показания к внутриартериальной контрапульсации:

· При кардиогенном шоке, не отвечающем на фармакологическую терапию как стабилизирующая мера перед коронарографией и немедленной реваскуляризацией;

· При острой митральной регургитации или дефекте межжелудочковой перегородки в остром периоде инфаркта миокарда;

· Как стабилизирующая мера перед ангиографией и хирургическим лечением (реваскуляризацией);

· При рецидивирующей желудочковой аритмии, нестабильной гемодинамически, не поддающейся лечению;

· При рефрактерной постинфарктной стенокардии при подготовке к ангиографии и реваскуляризации;

· При наличии признаков гемодинамической нестабильности, снижении гемодинамической функции или прогрессирующей ишемии у больных с большой зоной инфаркта миокарда;

· Больные после успешной транслюминартной ангиопластики, после недостаточно эффективного тромболизиса или у пациентов с трехсосудистым поражением для предотвращения реокклюзии; · У больных с большой зоной некроза миокарда и высоким риском развития осложнений.

Контрапульсация используется с начала 60-х годов для лечения больных с нестабильным ишемическим синдромом и кардиогенным шоком. Снижение левожелудочковой постнагрузки путем быстрого сдувания баллона в конце диастолы – главный механизм ее положительного эффекта. Путем раздувания в диастолу баллон так же повышает диастолическую коронарную и системную перфузию. S. Kern et al. (1995), используя измерение скорости потока доплеровским методом, показал увеличение вдвое скорости проксимального коронарного потока при проведении контрапульсации. Эта комбинация с уменьшением потребности миокарда в кислороде и улучшением коронарного кровотока определяет контрапульсацию как эффективный метод лечения при кардиогенном шоке или при острой ишемии миокарда.

С помощью контрапульсации стабилизировалось состояние большинство больных кардиогенным шоком, но в дальнейшем отмечалась высокая госпитальная смертность пациентов, подвершихся лечению с помощью этого метода (83%) (Rayn B., 1996). Все методы выведения из шока, в которые входит использование контрапульсации, подготавливают пациента для обеспечения условий выполнения диагностической коронарографии и реваскуляризации или хирургической коррекции. В данной популяции больных с кардиогенным шоком, леченных в первые 16-24 часов с помощью контрапульсации и хирургической или ангиопластической реваскуляризации, выживаемость была 60-75% (Rayn B., 1996). При использовании баллонной контрапульсации и хирургического восстановления дефекта межжелудочковой перегородки выживаемость больных составила, в среднем, 60% (Kern S. et al., 1995, Rayn B., 1996). У пациентов с тяжелой рецидивирующей ишемией в остром периоде инфаркта миокарда методом выбора является контрапульсация, причем, им в дальнейшем, после стабилизации состояния, может быть проведена ангиография с последующей реваскуляризацией миокарда.

Ретроспективный обзор исследования TAMI подтвердил, что использование контрапульсации после реперфузии уменьшает реокклюзию с 21% до 8%, но не влияет на размер очага инфаркта. Во втором рандомизированном исследовании профилактически использовалась контрапульсация у больных инфарктом миокарда с высоким риском развития осложнений для их предупреждения. Это были пациенты старше 70 лет с фракцией выброса менее 45%, трехсосудистым поражением коронарный артерий или окклюзией шунта и желудочковыми аритмиями. Результаты этого исследования показали, что не было выявлено достоверной разницы в клинических исходах с и без профилактического использования контрапульсации, включая частоту реокклюзий (6,2% против 8,0%), а также не отмечалось значительного положительного влияния на состояние гемодинамики и сократимость миокарда левого желудочка. Поэтому для больных без дисфункции левого желудочка, подвергшихся реперфузионной терапии, профилактическое применение контрапульсации использовать не рекомендуется.