4.1.8. Перикардит

Перикардит в остром периоде инфаркта миокарда появляется с распространением миокардиального некроза на всю стенку к эпикарду. Многоцентровое исследование по ограничению зоны инфаркта миокарда (MILIS) обнаружило, что перикардит, определенный по наличию шума трения перикарда, появлялся, в среднем, у 20 % больных в остром периоде заболевания при применении тромболитической терапии и у 25% - без тромболизиса. Следует отметить, что только в 14% случаях отмечаются электрокардиографические признаки перикардита у больных с шумом трения перикарда (Ганелина И.Е., 1977, Малая Л.Т., 1981, Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996). У больных с перикардитом наблюдается большая зона некроза миокарда, отмечается более низкая фракция выброса левого желудочка (измеренная радиоизотопной вентрикулографией), а также более частым развитием недостаточности кровообращения в сравнении с остальными пациентами. Следует отметить, что перикардит может развиться как в острый период, так и через несколько недель от начала инфаркта миокарда. При перикардите наблюдаются следующие основные симптомы:

· боль при перикардите имеет свои отличительные черты: плевральные или позиционные боли в грудной клетке или за грудной с иррадиацией в левое плечо, лопатку или трапецивидную мышцу;

· шум трения перикарда;

· элевация сегмента ST, начинающаяся с точки «j», вогнутая вверх;

· депрессия сегмента P-Q.

Признаки перикардита (однаправленное систоло-диастолическое движение стенок левого желудочка и листков перикарда) выявляются эхокардиографически в более, чем 40% случаев (Rayn B., 1996). Гемодинамические нарушения при перикардите, по данным эхокардиографии, незначительны.

Ограниченный перикардит может быть диагностирован электрокардиографически при наличии позитивного зубца Т или реверсией изначально инвертированного зубца Т в течении первой недели от начала трансмурального инфаркта миокарда. Подобные изменения зубца Т могут быть обнаружены, когда постинфарктный перикардиальный выпот имеется и в отсутствии клинически диагностированного перикардита. Дресслер-синдром, а также аутоиммунный тип перикардита практически исчез в репефузионную эру.

2 Лечение перикардита при инфаркте миокарда.

Аспирин (160-325 мг в день) является препаратом выбора, но доза этого препарата, при необходимости может быть увеличена до 650 мг каждые 4-6 часов.

Индометацин - обеспечивает эффективное уменьшение симптомов перикардита. Однако он способен вызывать увеличение коронарного сосудистого сопротивления и истончать развивающийся рубец. Ибупрофен и кортикостероиды, так же как индометацин, эффективные для уменьшения болевого синдрома, вызывают истончение рубца и способствуют развитию разрывов миокарда. Соотношение риск/польза продолжительной терапии гепарином при наличии острого перикардита всегда проблематично. Гепаринотерапия может быть продолжена, но требует постоянного эхокардиографического контроля для выявления возможного перикардиального выпота или признаков нестабильности гемодинамики. Любые признаки угрожающей тампонады сердца требуют немедленного прекращения антикоагулянтной терапии.

Очень важно отличать боль, обусловленную перкардитом, от боли вследствие ишемии. Последняя более вероятна, когда боль в груди похожа на ту, которая была при инфаркте миокарда, если она появляется в покое или при небольшой физической активности пациента. Она может либо сопровождаться с повышением миоглобиновой фракции креатинкиназы, либо депрессией или элевацией сегмента S-T, псевдонормализацией инвертированного зубца Т (инвертированный зубец Т становится положительным). Ранняя рецидивирующая ишемия, даже после успешной реперфузии, может появиться у 50% больных.