2.4.1.2. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция

Основные характеристики, показания и противопоказания применения -адреноблокаторов и антагонистов кальция, в т.ч. используемых для лечения стенокардии, представлены в главе1, «Гипертоническая болезнь».

2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Основные характеристики, показания и противопоказания к применению ингибиторов АПФ, в т.ч. используемых для лечения стенокардии, представлены в главе 1, «Гипертоническая болезнь». Многочисленные исследования показали, что уменьшение посленагрузки с помощью этих препаратов снижает работу левого желудочка и соответственно снижает потребность миокарда в кислороде.

2.4.1.4. Антиагреганты

Среди антиагрегантов наиболее эффективным и широко используемым является ацетилсалициловая кислота, используемая в дозе 200-250 мг в сутки. Основной точкой приложения действия препарата является циклооксигеназа, тромбоксан- и простациклинсинтетаза тромбоцитов. В больших дозах этот препарат блокирует циклооксигеназу сосудов, что приводит к снижению синтеза простациклина, и антиагрегантный эффект нивелируется. В тех случаях, когда аспирин противопоказан (при наличии язвенной болезни, гастрита, дуоденита и других заболеваний желудочно-кишечного тракта), назначают дипиридомол (курантил, персантин) в дозе 75 мг в сутки и т.д. Механизм действия этих препаратов заключается в угнетении агрегации тромбоцитов за счет ингибирования фосфодиэстеразы и аденилатциклазы, тесно связанных с метаболизмом арахидоновой кислоты и синтезом простагландинов.

2.4.2. Выбор препаратов при лечении стенокардии

r Стабильная стенокардия I - II функционального класса. Больным стенокардией I - II функционального класса показано соблюдение общих мероприятий для пациентов этим заболеванием (см. выше), в частности, устранение факторов риска ИБС, соблюдение гипохолестериновой диеты, нормализации труда и отдыха и т.д. Наиболее важным фактором для этих пациентов является ограничение нагрузок физического и эмоционального характера, а также предупреждение повышения артериального давления у больных с артериальной гипертензией (см. выше) и (или) развитие тахисистолических аритмий. Практически всем больным показано использование аспирина в дозе 200-250 мг в сутки в качестве профилактической терапии. Антиангинальные препараты используются преимущественно только для купирования болевого приступа, если ангинозные боли не купируются при прекращении нагрузки.

r Стабильная стенокардия III - IV функционального класса.

Больным этой группы показан прием следующих средств:

 нитраты пролонгированного действия, начиная с препаратов изосорбида-5-мононитрата, а при его неэффективности - динитраты и затем - депо нитроглицерина;

антиагреганты - ацетилсалициловая кислота в дозе 200-250 мг в сутки, а в тех случаях, когда она противопоказана, - дипиридамол (курантил, персантин) в дозе 75 мг в сутки и т.д.;

 -адреноблокаторы и антагонисты кальция - по показаниям (см. выше), с учетом наличия артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности и т.д.;

 ингибиторы АПФ: эналаприл (эднит, ренитек и т.д.) и другие в дозе 2,5-10 мг в сутки у больных без гипертонической болезни и 10-40 мг - с артериальной гипертензией.

r Нестабильная стенокардия (впервые возникшая и прогрееирующая).

Больным этой группы показан прием следующих препаратов:

 нитраты пролонгированного действия, начиная с препаратов изосорбида-5-мононитрата, а при его неэффективности - динитраты и затем - депо нитроглицерина;

 поляризующая смесь с внутривенным введением нитроглицерина 1%-1,0;

 антиагреганты - ацетилсалициловая кислота в дозе 200-300 мг в сутки, а в тех случаях, когда она противопоказана, - дипиридамол (курантил, персантин) в дозе 75 мг в сутки и т.д.;

 -адреноблокаторы и антагонисты кальция по показаниям (см. выше), причем с учетом наличияартериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности и т.д.;

 ингибиторы АПФ: эналоприл (эднит, ренитек и т.д.) и другие в дозе 2,5-10 мг в сутки у больных без гипертонической болезни и 10-40 мг - с артериальной гипертензией.

При неэффективности вышеуказанной терапии добавляют гепарин, а ряд авторов рекомендует проведение тромболизиса (Чазов Е.И., 1992, Грацианский Н.А., 1996, 1997, 2000, Голиков А.П. и соавт., 2000). Отсутствие эффекта вышеуказанной терапии является показанием к проведению коронарографии и решение вопроса об оперативном вмешательстве.

 Прединфарктное состояние и острая коронарная недостаточность - терапия нестабильной стенокардии, включая, по показаниям, тромболизис. При неэффективности этой терапии - коронарография с последующим решением вопроса об объеме оперативного вмешательства.