3.2. Диагностика инфаркта миокарда
В настоящее время для диагностики инфаркта миокарда используется электрокардиографическое, биохимическое, радиоизотопное и эхокардиографическое исследования.
В соответствии с определениями ВОЗ (1993), диагноз инфаркта миокарда может быть поставлен при наличии, по крайней мере, двух из представленных трех критериев: 1) наличие клинической картины, 2) изменений электрокардиограммы, 3) повышение или появление плазменных маркеров инфаркта. Приблизительно у 70-80% больных с инфарктом миокарда наблюдаются боли в прекардиальной области или за грудиной. С другой стороны, менее 25% больных, поступающих в больницу с болями в грудной клетке в первые часы заболевания, имеют подтвержденный диагноз инфаркта миокарда. Хотя элевация сегмента ST и появление патологического зубца Q являются высокоинформативными критериями в диагностике инфаркта миокарда, примерно у 50% из всех больных в первые сутки заболевания не наблюдается подъема сегмента ST на электрокардиограмме, но выявляется повышение активности биохимических маркеров этого заболевания. Таким образом, для большинства больных, по-видимому, лабораторная диагностика будет играть исключительную роль.
3.2.1. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
Локализация очаговых изменений (ишемии, повреждения и некроза) определяется по стандартным отведениям, усиленным и грудным отведениям (см. главу 2, рис. 2.2).
В настоящее время инфаркт миокарда разделяется на крупноочаговый или Q(+) и мелкоочаговый или Q(-) (см. рис. 3.1.).
3.2.1.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда
I стадия – острая. Она подразделяется на период повреждения (Iа стадия) и формирование некроза (Iб стадия).
Iа стадия - повреждение. На электрокардиограмме, зарегистрированной в течение 10-30 минут после острого нарушения коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев отмечается картина, характерная для субэндокардиальной ишемии: над зоной инфаркта миокарда наблюдаются высокие положительные симметричные зубцы Т. Однако в этот период развития инфаркта такие электрокардиографические изменения регистрируются редко, преимущественно врачами скорой и неотложной медицинской помощи. В среднем через 20-30 минут после острого нарушения коронарного кровотока наблюдается подъем сегмента ST в виде монофазной кривой, при чем этот сегмент сливается с зубцом Т. Реже наблюдается подъем сегмента ST в виде плато. Эта стадия продолжается от нескольких часов до 3 суток. Специфичность и чувствительность элевации сегмента ST у больных с болями в грудной клетке для диагностики инфаркта миокарда составляет 91% и 46% соответственно. Смертность возрастает с увеличением числа отведений, отражающих элевацию сегмента ST.
Iб стадия - формирование некроза сердечной мышцы. Эта стадия характеризуется уменьшением зоны повреждения: часть мышечных волокон некротизируется, но в то же время на периферии обмен веществ в зоне повреждения восстанавливается и переходит в ишемию, а функция кардиомиоцитов постепенно нормализуется. Зона некроза приводит к появлению на электрокардиограмме патологического зубца Q: QS или qR с одновременным подъемом сегмента ST.
Рис. 2.12. Сопоставление продолжительности положительного клинического эффекта у больных стенокардией III-IV функционального класса при проведении лазеротерапии и аортокоронарного шунтирования.
Лазеротерапия использовалась в терапевтических дозах.
ия - рубцовая. Рубцовая ткань ведет себя так же, как зона некроза, т.е. не возбуждается и не создает электрического потенциала. На электрокардиограмме отмечается наличие патологического зубца Q(QS) с отрицательным зубцом Т, который может продолжать постепенно углубляться. Критерием выписки из стационара является отсутствие динамики электрокардиограммы, т.е. отсутствие изменения патологического зубца Q(QS) и отрицательного зубца Т при их регистрации трижды с интервалом 2-3 дня.
IV стадия – период обратного «ремоделирования» миокарда левого желудочка. В настоящее время с применением ингибиторов АПФ, адекватной гипотензивной терапии и т.д. через 0,5-1,5 года после перенесенного инфаркта миокарда отрицательные зубцы Т в области сформировавшегося рубца трансформируются в положительные, что косвенно свидетельствует об обратном «ремоделировании» миокарда левого желудочка, а также об адекватной терапии после выписки из стационара (Rayn B., 1996).