- •Глава 1. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)
- •Глава 2. Стенокардия......................................................................................................................48
- •2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента...............................................................71
- •Глава 3 Инфаркт миокарда ........................................................................................................88
- •Глава 4. Осложнения инфаркта миокарда ........................................................................136
- •Глава 5. Нрс ……………………………………………………………...............................157
- •Глава 6. Недостаточность кровообращения ......................................................................230
- •7.4. Аортальная недостаточность...........................................................................................................267
- •Глава 1 Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) и симптоматические гипертензии
- •1.1. Классификация гипертонической болезни
- •I стадия II стадия III стадия
- •1.2. Патогенез гипертонической болезни
- •2. Факторы, связанные с образом жизни:
- •1.3. Клиническая картина и особенность течения гипертонической болезни
- •1.4.1. Электрокардиографические признаки гипертрофи левого желудочка
- •1.4.2. Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки
- •1.4.3. Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка
- •1.4.4. Оценка состояния глазного дна
- •1.4.5. Изменение почек при гипертонической болезни
- •1.5. Симптоматические артериальные гипертензии
- •1.5.1. Почечные артериальные гипертензии
- •1.5.2. Вазоренальная артериальная гипертензия
- •1.5.2.1. Атеросклероз почечных артерий
- •1.5.2.2. Фибромускулярная дисплазия почечный артерий
- •1.5.3. Болезнь Такаясу
- •1.5.4. Эндокринные артериальные гипертензии
- •1.5.4.1. Акромегалия
- •1.5.4.2. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
- •1.5.4.3. Феохромоцитома
- •1.5.4.4. Синдром Конна
- •1.5.4.5. Диффузный или диффузно-узловой токсический зоб
- •1.5.4.6. Гиперпаратиреоз
- •1.5.4.7. Климактерическая артериальная гипертензия
- •1.5.4.8. Артериальная гипертензия при использовании гормональных контрацептивов
- •1.5.5. Церебральные артериальные гипертензии
- •1.5.6.. Гемодинамические артериальные гипертензии
- •1.5.6.1. Склеротическая систолическая артериальная гипертензия
- •1.5.6.2. Коарктация аорты
- •1.5.6.3. Аортиты
- •1.5.6.4. Аортальная недостаточность
- •1.5.6.5. Атриовентрикулярная блокада III степени
- •1.5.6.7. Застойная артериальная гипертензия при сердечной недостаточности
- •1.5.7. Артериальная гипертензия лекарственного генеза
- •1.6. Принципы дифференциальной диагностики симптоматических гипертензий
- •Лечение гипертонической болезни
- •1 Изменение образа жизни в лечении гипертонической болезни:
- •1.7.1. Характеристика гипотензивных средств
- •1.7.1.1. Бета-адреноблокаторы
- •1.7.2. Альфа-1-адреноблокаторы
- •1.7.3. Антагонисты кальция
- •1.7.4. Диуретики
- •1.7.5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •1.7.6. Монотерапия гипертонической болезни
- •1.7.7. Комбинированное использование антигипертензивных препаратов
- •1.7.8. Лечение изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных
- •1.7.9. Гипертензивные (гипертонические) кризы и их лечение
- •Глава 2 Стенокардия
- •2.1. Классификация и клинические формы стенокардии
- •2.1.1. Стабильная стенокардия
- •2.1.2. Нестабильная стенокардия
- •2.1.3. Острая коронарная недостаточность
- •2.2. Диагностика стенокардии
- •2.2.1. Диагностика стенокардии с помощью нагрузочных проб
- •2.2.1.1. Пробы, проводимые при отсутствии изменений конечной части желудочкового комплекса – зубца т и сегмента s-t
- •2.2.1.2. Функциональные нагрузочные пробы при наличии изменения конечного комплекса qrs-t (подъем или депрессия сегмента s-t или инверсия зубца т)
- •2.3. Дифференция диагностика стенокардии (кардиалгий)
- •II группа. Основной клинический синдром – постоянные боли в области грудной клетки, длительностью от нескольких суток до нескольких недель или месяцев, не купирующиеся приемом нитроглицерина.
- •III группа. Основной клинический синдром – боли в грудной клетке, появляющиеся при физической нагрузке, стрессе, в покое длительностью от нескольких минут до 1 ч, уменьшающиеся в покое.
- •IVб подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.
- •2.4. Лечение больных стенокардией
- •2.4.1 Антиангинальные препараты
- •2.4.1.1. Нитросоединения (нитраты)
- •2.4.1.2. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция
- •2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •2.4.1.4. Антиагреганты
- •2.4.2. Выбор препаратов при лечении стенокардии
- •2.4.3. Оперативное лечение больных стенокардией
- •2.4.4. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии стенокардии
- •Глава 3 Инфаркт миокарда
- •3.1. Этиология инфаркта миокарда
- •3.2. Диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.3. Атипичные формы первого инфаркта миокарда
- •3.2.1.4. Изменения электрокардиограммы при повторных инфарктах миокарда
- •3.2.2. Биохимическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.3. Сцинтиграфия миокарда
- •3.2.4. Эхокардиографическая диагностика
- •3.3. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда
- •3.4. Неосложненный инфаркт миокарда
- •3.4.1. Резорбционно-некротический синдром при инфаркте миокарда
- •3.4.2. Лечение неосложненного инфаркта миокарда
- •R Комментарии к лечению больных неосложненным инфарктом миокарда
- •R Наблюдение за больными инфарктом миокарда
- •R Уровень активности больных инфарктом миокарда
- • Анальгезия и использование антидепрессантов при инфаркте миокарда
- •R Магнезия (MgS04 25% раствор)
- •3.5. Инфаркт правого желудочка и его дисфункция
- •3.6. Подготовка к выписке больных инфарктом миокарда из стационара
- •3.7. Вторичная профилактика у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара
- •3.8. Длительное ведение больных инфарктом миокарда
- •Глава 4 Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1. Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1.2. Кардиогенный шок.
- •4.1.3. Сердечная астма и отек легких.
- •4.1.4. Нарушения сердечного ритма и проводимости
- •4.1.4.1. Тахисистолические нарушения сердечного ритма
- •1 Лечение фибрилляции и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- •1 Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
- •4.1.4.2. Брадиаритмии и блокады сердца
- •4.1.5. Разрывы миокарда
- •4.1.5.1. Острая митральная регургитация
- •4.1.5.2. Постинфарктный дефект перегородки
- •4.1.5.3. Разрыв свободной стенки левого желудочка
- •4.1.6. Аневризма левого желудочка
- •4.1.7. Тромбоэмболия легочной артерии
- •4.1.8. Перикардит
- •2 Лечение перикардита при инфаркте миокарда.
- •4.1.9. Острая язва желудка
- •4.1.10. Атония мочевого пузыря
- •4.1.11. Парез желудочно-кишечного тракта
- •4.1.12. Синдром Дресслера (постинфарктный синдром)
- •4.1.13. Хроническая недостаточность кровообращения
- •4.1.14. Показания для экстренного проведения аортокоронарного шунтирования при инфаркте миокарда
- •4.1.15. Рецидивирующий инфаркт миокарда
- •Глава 5 Нарушения сердечного ритма и проводимости: диагностика и лечение
- •5.1. Классификация антиаритмических средств и характеристика основных противоаритмических препаратов
- •5.2. Экстрасистолия
- •5.2.1. Электрокардиографическая диагностика желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии
- •5.2.2. Лечение и профилактика наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии в зависимости от механизмов их развития
- •5.2.2.1. Оценка механизмов развития экстрасистолии
- •5.3. Диагностика и лечение пароксизмальных тахикардий
- •5.3.1. Диагностика наджелудочковых тахикардий
- •5.3.1.1. Электрокардиографические критерии однофокусных предсердных тахикардий
- •5.3.1.2. Электрокардиографические критерии постоянно-возвратной или экстрасистолической формы предсердной тахикардии (форма Gallaverdin)
- •5.3.1.3. Электрокардиографические критерии многофокусной (политопной) или хаотической предсердной тахикардии
- •5.3.1.4. Электрокардиографические критерии реципрокных атриовентрикулярных тахикардий
- •5.3.2. Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии
- •5.3.3.1. Лечение атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий
- •5.3.3.3. Лечение многофокусной, политопной или хаотической пароксизмальной предсердной тахикардии
- •5.3.4. Лечение желудочковых тахикардий
- •5.3.4.1. Лечение экстрасистолической или возвратной формы пароксизмальной желудочковой тахикардии
- •5.4. Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий
- •5.4.1. Электрокардиографическая диагностика фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.1.1. Электрокардиографическая диагностика трепетания предсердий
- •5.4.1.2. Электрокардиографические диагностические критерии фибрилляции (мерцания) предсердий
- •5.4.2. Классификация мерцания и трепетания предсердий
- •5.4.3. Лечение и профилактика пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.3.1. Лечение и профилактика пароксизмов трепетания предсердий
- •I тип II тип эит (кардиоверсия) 150-400 j
- •5.4.3.2. Лечение и профилактика мерцания (фибрилляции) предсердий
- •2. Особенность течения пароксизмов мерцания предсердий:
- •5.5. Использование лазеротерапии для лечения нарушений сердечного ритма
- •5.6. Аритмии, обусловленные нарушением функции проводимости
- •. Алгоритм диагностики брадисистолических форм нарушений сердечного ритма, в том числе характерных для синдрома слабости синуовго узла, представлен на рис. 5.28.
- •5.6.2. Атриовентрикулярная блокада
- •5.6.3. Лечение синдрома слабости синусового узла и атриовентрикулярных блокад
- •5.6.3.1. Электрокардиостимуляция
- •Глава 6
- •6.1. Причины сердечной недостаточности
- •2. Некардиальные:
- •6.2. Патогенез недостаточности кровообращения
- •Митральная регургитация
- •1 Классификация недостаточности кровообращения.
- •Классификация недостаточности кровообращения в.Х. Василенко, н.Д. Стражеско при участии г.Ф. Ланга (1935) с дабавлениями н.М. Мухарлямова (1978).
- •I стадия. Подразделяется на период а и б.
- •6.4. Лечение хронической сердечной недостаточности
- •6.4.1. Фармакотерпия сердечной недостаточности
- •6.4.1.1. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для лечения сердечной недостаточности
- •6.4.1.2. Применение диуретиков для лечения сердечной недостаточности
- •1 Тактика назначения диуретиков:
- •1 Причины резистентности к диуретикам:
- •Выбор диуретика в зависимости от стадии (функционального класса) сердечной недостаточности.
- •6.4.1.3. Применение b-адреноблокаторов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Противопоказания к использованию b-адреноблокаторов при сердечной недостаточности (помимо общих противопоказаний):
- •6.4.1.4. Применение сердечных гликозидов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Взаимодействие сердечных гликозидов с другими препаратами:
- •6.4.1.5. Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания
- •1 Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания (Smith j.W. Et al., 1997).
- •2. Диуретики;
- •3. Диуретики;
- •1 Критерии стабильного клинического состояния при недостаточности кровообращении (Stevenson l.W. Et al., 1998)
- •6.4.2. Хирургическое лечение сердечной недостаточности
- •Глава 7 Приобретенные пороки сердца
- •7.1. Митральный стеноз
- •2 Классификация митрального стеноза по а.Н. Бакулеву и е.А. Дамир (1955).
- •Осложнения митрального стеноза
- •7.2. Митральная недостаточность
- •2 Показание к оперативному лечению:
- •7.3. Аортальный стеноз
- •7.4. Аортальная недостаточность
- •Основные клинические симптомы аортальной недостаточности, выявляемые при объективном обследовании:
- •7.5. Трикуспидальные пороки сердца
- •7.5.1. Трикуспидаольный стеноз.
- •7.5.2. Трикуспидальная недостаточность
- •2Этиология трикуспидальной недостаточности.
- •7.6. Дифференциальная диагностика пороков сердца
R Магнезия (MgS04 25% раствор)
Рандомизированные исследования показали, что снижение смертности у больных с высоким риском летальных осложнений, обеспечивается терапией магнезией, назначенной в первые часы развития инфаркта миокарда (Rayn B., 1996). Ионы магния являются наиболее общим внутриклеточным катионом и они вовлекаются более, чем в 300 энзиматических реакций, а также способствуют системной коронарной дилатациии, обладают антитромбоцитарной активностью, угнетают автоматизм частично деполяризованных клеток и защищают миоциты от перегрузки ионами кальция в момент ишемии, угнетая ток кальция, особенно в период реперфузии.
Анализ семи рандомизированных исследований, опубликованных между 1984-1994 гг., показали достоверный положительный клинический эффект использования магнезии у больных инфарктом миокарда. Исследование LIMIT-2 сообщило о 24% снижении смертности при лечении магнезией. В нем наблюдалось на 25% меньше случаев застойной сердечной недостаточности в кардиореанимации и на 21% меньшую частоту смертности, связанную с ИБС в течение 4 лет после развития инфаркта миокарда, что согласуется с гипотезой – магнезия оказывает свою пользу путем протективного действия. В этих исследования рекомендовано внутривенное использование в остром периоде инфаркта миокарда 5,0-10,0 25% раствора сульфата магния на протяжении 5-7 дней от начала заболевания.
F. Shecter at al. (1996) сообщили о рандомизированном исследовании 194 больных острым инфарктом миокарда, неподходящими для тромболитической терапии, где было выявлено достоверное снижение смертности в группе применения магнезии (4,2% при применении магнезии в сравнении с 17,3% в контроле), больше за счет снижения частоты кардиогенного шока и застойной сердечной недостаточности.
3.5. Инфаркт правого желудочка и его дисфункция
Инфаркт миокарда правого желудочка объединяет состояния от субклинической дисфункции правого желудочка до кардиогенного шока. У большинства пациентов нормализуется функция правого желудочка в течение от недели до нескольких месяцев от начала заболевания. Правожелудочковая ишемия наблюдается у 50% больных инфарктом миокарда с локализацией в области нижней стенки левого желудочка, причем, только у 10-15% из них отмечаются гемодинамические расстройства. При инфарктах правого желудочка, которые сопровождаются инфарктами в области нижней стенке левого желудочка, наблюдается более высокая смертность (25-39%), что определяет подгруппу больных с высоким риском при нижних инфарктах (6%) и их следует рассматривать для возможности срочной реперфузии. Терапия больных с правожудочковой ишемий и дисфункцией отличается диаметрально противоположно лечению больных с левожелудочковой дисфункцией.
Правая коронарная артерия в большинстве случаев снабжает значительную часть миокарда правого желудочка. Таким образом, окклюзия этой артерии проксимальнее правожелудочковых ветвей приведет к правожелудочковой ишемии. Гемодинамически значимые инфаркты правого желудочка обычно наблюдаются в сочетании с задне-диафрагмальными инфарктами левого желудочка. Коронарная перфузия правого желудочка происходит как в систолу, так и в диастолу, а также отмечается более благоприятное соотношение доставка/потребность кислорода, чем левого, так как лучше развит коллатеральный кровоток от левого к правому желудочку. Этот факт, вероятно, объясняет отсутствие выраженной гемодинамической дисфункции при правожелудочковой ишемии у большинства больных с окклюзией проксимальных отделов правой коронарной артерии.
Тяжесть гемодинамических нарушений при инфаркте миокарда правого желудочка обусловлена, во-первых, степенью ишемии и последующей правожелудочковой дисфункцией, во-вторых, сдерживающим эффектом окружающего перикарда, в-третьих, функцией межжелудочковой перегородки, в-четвертых, характером терапии, начиная с догоспитального этапа оказаниямедицинской помощи. Когда правый желудочек подвергается ишемии, он быстро дилатируется: снижается систолическое давление, затем – ударный и минутный его объем, а также отмечается увеличение внутриперикардиального давления. Из-за снижения насосной функции правого желудочка, уменьшается преднагрузка левого желудочка, снижается его конечный диастолический объем, а затем - ударный и минутный объем левого желудочка. При инфаркте правого желудочка межжелудочковая перегородка смещается больше в полость правого желудочка, в результате чего отмечается сочетанная право- и левожелудочковая дисфункция, причем градиент давления между правым и левым предсердием является одним из основных критериев для легочной перфузии. Факторы, уменьшающие преднагрузку (уменьшение объема, диуретики, нитраты) или снижающие сокращение ослабленного правого предсердия (сопутствующий инфаркт правого предсердия, полная атриовентрикулярная блокада), а также увеличивающие постнагрузку правого желудочка (сопутствующая дисфункция левого желудочка), отрицательно влияют на гемодинамику большого и малого круга кровообращения. P. Goldstane at al. (1992) продемонстрировали большое значение парадоксального движения межжелудочковой перегорордки, которая выпячивается в правый желудочек в виде клапана и создает систолическую силу, необходимую для перфузии крови в легких. Потеря этого компенсаторного механизма при сопутствующем инфаркте перегородки может привести к ухудшению состояния больных с ишемий правого желудочка.
Все больные с задне-нижним инфарктом миокарда должны быть оценены на наличие ишемии правого желудочка. Клиническая триада: гипотония, чистые легочные поля, увеличение югулярного венозного давления при инфаркте задне-нижней локализации, характеризует ишемию правого желудочка. Хотя специфичность этой триады составляет, в среднем, 25%, надувшиеся шейные вены или знаки Куссмауля (надувание югулярной вены на вдохе) чувствительны и специфичны для правожелудочковой ишемии в 87% и 89% случаев соответственно. Эти признаки могут быть скрытыми в случае уменьшения объема циркулирующей крови и могут вновь становиться клинически значимыми при адекватном восполнении жидкости. Давление в правом предсердии, составляющее 10 мм. рт. ст. или выше, или его увеличение на 80% и более от давления заклинивания легочной артерии, является достаточно чувствительным и специфичным признаком правожелудочковой ишемии, составляющим 91% и 76% соответственно.
Появление более 1 мм элевации сегмента ST в правом прекардиальном отведении V4R является единственным наиболее информативным электрокардиографическим признаком правожелудочковой ишемии, однако он может быть непостоянным. У половины больных отмечается наличие элевации сегмента S-T в течение 10 часов с момента появления симптомов инфаркта миокарда. Для врачей важно быть уверенными, что персонал больницы, записывая электрокардиограмму, знал, как правильно записать отведение V4R. Эхокардиографическое исследование может быть информативным у больных с подозреваемыми, но не диагностированными признаками правожелудочковой ишемии: она может выявить дилатацию правого желудочка и его ассинергию, патологическое движение межжелудочковой и межпредсердной перегородки. Эти поздние показатели правожелудочковой ишемии и о них нужно всегда помнить, когда умеренная гипотония не коррегируется терапией кислородом.
Лечение инфаркта правого желудочка включает: поддержание наполнения правого желудочка, уменьшение постнагрузки правого желудочка, положительную инотропную терапию для устранения дисфункции правого желудочка, раннюю реперфузию. Препараты, рутинно используемые при левожелудочковой недостаточности, такие как нитраты и диуретики, могут уменьшить сердечный выброс, увеличить гипотонию из-за их влияния на преднагрузку, когда имеется ишемия или повреждение правого желудочка. Следует отметить, что при инфаркте правого желудочка глубокая гипотония, наблюдаемая после назначения сублингвального нитроглицерина, часто непропорциональны электрокардиографической тяжести инфаркта миокарда. Восполнение объема изотоническими солевыми растворами часто бывает достаточным для устранения гипотонии и улучшения сердечного выброса. При нормальном артериальном давлении увеличение объема повышает наполнение правого желудочка, приводя к его дилятации, в результате чего уменьшается выброс левого желудочка. Хотя наполнение объемом является первым шагом в выведении из состояния гипотонии при ишемии правого желудочка, положительная инотропная терапия, в частности, добутамином гидрохлоридом, должна быть назначена, если сердечный выброс правого желудочка не увеличился после введения 1-2 литров жидкости.
Высокая степень атриовентрикулярной блокады (II-III степени) сердца появляется примерно у половины больных при инфаркте правого желудочка. Синхронизированная предсердно-желудочковаястимуляция часто приводит значительному повышению выброса и разрешению кардиогенного шока, даже когда изолированная стимуляция желудочков была неэффективна. Фибрилляция предсердий может появиться примерно у 1/3 больных с правожелудочковой ишемией или инфарктом, причем, этим пациентам показана немедленная кардиоверсия, если наблюдаются признаки ранних гемодинамических расстройств. Когда левожелудочковая дисфункция сопровождает правожелудочковую ишемию, правый желудочек еще больше увеличивается за счет повышения его постнагрузки и снижения сердечного выброса. В такой ситуации показано использование препаратов, уменьшающих постнагрузку таких, как нитропруссид натрия или интрааортальная контрпульсация. Следует подчеркнуть, что при наличии правожелудочковой ишемии, по данным разных авторов, наблюдается повышенние смертности в ближайший и отдаленные периоды после выписки из стационара (Goldstane Р. at al., 1992, Shecter F. at al., 1996, Rayn B., 1996, Braunwald E., 1997, 2000).