5.3.3.1. Лечение атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий

Для купирования атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий используется терапия, представленная в алгоритме 5.12.

Рис. 5.12. Алгоритм купирования наджелудочковых тахикардий (однофокусных предсердных, реципрокных атриовентрикулярных тахикардий)

Метод выбора: чреспищеводная или интракардиальная (предсердная) кардиостимуляция1

Нет нарушения кровообращения Нарушения кровообращения:

(АДсист. > 90 мм рт.ст.) (АДсист. < 90 мм рт.ст. и т.д.) 2

Ї Ї

Проба Вальсальвы* ЭИТ (кардиоверсия)

100 J

Ї Ї

Массаж каротидного синуса* ЭИТ (кардиоверсия)

200 J

Ї Ї

Опустить лицо в холодную воду* ЭИТ (кардиоверсия)

360 J

Ї Ї

АТФ (аденозин) 10- 20 мг внутривенно Верапамил 5 мг внутривенно боллюсно

боллюсно в течение 2-4 сек. c 1-2 мг мезатона в течение 2-4 сек

Ї Ї

Верапамил 5 мг внутривенно боллюсно Повторить внутривенную инфузию

в течение 2-4 сек. верапамила в дозе 5 мг с 1 мг мезатона

дважды (эффект оценивается в течение

Ї 10 мин. после каждых 5 мг введения

этого препарата)

Повторить внутривенное боллюсное

введение верапамила по 5-10 мг Ї

до суммарной дозы 20 мг Конкурирующая, парная или

Ї сверхчастая кардиостимуляия**

ЭИТ (кардиоверсия)

100 J

Ї

ЭИТ (кардиоверсия)

200 J

Ї

ЭИТ (кардиоверсия)

360 J

Ї

Конкурирующая, парная или

сверхчастая кардиостимуляция**

Примечание: ® - указывает на продолжение терапии, при отсутствии эффекта при предыдущем лечении; ЭИТ – электроимпульсная терапия (кардиоверсия); * - эффективность вагусных проб в первые 30 минут от начала аритмии составляет 85%, в при их использовании от 30 мин. до 3 ч от начала пароксизма – 35%, а более, чем через 3 ч – 15-25%; ** - перед проведением кардиостимуляции внутривенно вводят пропранолол (анаприлин, обзидан) в дозе 0,5-1,0 мг в течение 5 минут, а затем – дигоксин в дозе 0,25 мг также внутривенно в течение 5 минут.

Комментарии к алгоритму 5.12. Эффективность использования алгоритма купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий составляет практически 100%, а аритмогенный эффект, по нашим данным, наблюдается в 0,1-0,2% случаев.

1 – если врач владеет техникой проведения чреспищеводной или интракардиальной (предсердной) кардиостимуляции, то методом выбора без нарушения гемодинамики и при коллапсе является проведение этих процедур.

2 – при гипотонии для устранения тахикардии у пациентов до 50 лет (до проведения кардиоверсии) можно использовать внутривенное введение мезатона в дозе 2-3 мг (1,0 мл 1% раствора мезатона разводится на 10,0 мл физиологического раствора и вводится по 1,0 мл под контролем артериального давления) до увеличения артериального давления в среднем в два раза от исходных величин, например, с 70/40 мм рт. ст. в момент тахикардии до 140-160/80-90 мм рт. ст. Купирование тахикардии при введении этого препарата обусловлено раздражением барорецепторов n. Vagus (при повышении артериального давления), причем, по нашим данным, в среднем, в 70% случаев аритмия купируется без применения электрических методов лечения.

Для выбора противорецидивной антиаритмической терапии атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий в большинстве случаев используется программированная чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (обычно применяется парная стимуляция). За 7-10 дней перед тестированием противоаритмических средств у всех больных отменяются все антиаритмические препараты. Затем до проведения терапии индуцируется тахикардия с помощью программированной кардиостимуляции. После этого применяются различные антиаритмические препараты, например, анаприлин в дозе 60-120 мг в сутки, верапамил в дозе 160-240 мг в сутки, соталол - 120-240 мг в сутки, хинидин (кинилентин или хинидин-дурулес) - 1200 мг в сутки, пропафенон - 400-600 мг в сутки и в последнюю очередь - кордарон - 600 - 800 мг в сутки. Длительность применения антиаритмических средств составляет 4 - 5 дней, а кордарона - 8 - 10 дней. В последний день приема каждого препарата повторяется кардиостимуляция. Препарат, на фоне применения которого аритмия не индуцируется, назначается в качестве противорецидивной терапии.

По мнению многих авторов, наиболее реальные возможности профилактики атриовентрикулярных и очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий связаны с препаратами III класса, причем, в большинстве случаев с кордароном. Эффективность использования этих препаратов составляет, в среднем, 90%, а длительность сохранения положительного противорецидивного эффекта – от 1 года до 5-7 лет (Сметнев А.С. и соавт., 1990, Кушаковский М.С., 1993, Levy S. et al., 1996,1998). Противорецидивная активность препаратов Ia, Ic подклассов, II и IV классов, таких, как этмозина, верапамила, дилтиазема, флекаинида и т.д., по данным разных авторов, используемых в адекватных дозировках с достижением терапевтической концентрации в крови, не превышает 60% (Кушаковский М.С., 1993, Levy S. et al., 1996,1998).

Когда противорецидивная антиаритмическая терапия, включая кордарон, неэффективна и пароксизмальные наджелудочковые тахикардии часто рецидивируют, показана трансвенозная частичная или полная катетерная электродекструкция (или криолазерная декструкция) атриовентрикулярного узла или тахикардитического очага предсердий (кардиоабляция). В тех случаях, когда при использовании противорецидивной фармакологической терапии развивается синоатриальная блокада или остановка синусового узла, показана постоянная кардиостимуляция.

5.3.3.2. Лечение постоянно-возвратной или экстрасистолической формы предсердной пароксизмальной тахикардии (форма Gallaverdin)

При постоянно-возвратной или экстрасистолической форме предсердной пароксизмальной тахикардии короткие приступы тахикардии (от 4-5 комплексов и более) могут продолжаться длительное время – в течение нескольких месяцев и лет, не вызывая серьезных осложнений. Пароксизмы тахикардии имеют различную продолжительность и часто спонтанно исчезают.

Лечение – препараты калия (наиболее эффективны инфузии хлорида калия) в сочетании с b-адреноблокаторами (наилучший эффект отмечается при применении метопролола) или антагонистами кальция.