2.1. Классификация и клинические формы стенокардии

Классификация стенокардии (Американская ассоциация кардиологов, 1996 г.):

1. Стенокардия напряжения:

1.1. Стабильная стенокардия напряжения I-IV функционального класса;

1.2. Нестабильная стенокардия:

1.2.1. Впервые возникшая стенокардия;

1.2.2. Прогрессирующая стенокардия.

2. Вазоспастическая стенокардия:

2.1. Стабильная вазоспастическая стенокардия;

2.2. Нестабильная вазоспастическая стенокардия:

2.2.1. Впервые возникшая вазоспастическая стенокардия;

2.2.2. Прогрессирующая вазоспастическая стенокардия.

В настоящее время в классификацию стенокардии не включены другие причины, приводящие к сужению венечных артерий: воспалительные заболевания коронарных артерий (узелковый периартериит и т.д.), сифилитический мезоаортит, эмболии, аномалии развития коронарных артерий, «синдром Х» и др.

 Стенокардия напряжения. Основным признаком стенокардии напряжения является появление болей за грудиной при физической нагрузке. Развитие стенокардитических (ангинозных) болей в подавляющем большинстве случаев обусловлено стенозом коронарных артерий, причем, по данным коронарографии, клинически значимым стенозом является сужение венечных артерий более, чем на 50%.

 Вазоспастическая стенокардия или спонтанная или, названная по автору, стенокардия Принцметалла. В большинстве случаев такая стенокардия появляется при нормальных или малоизмененных коронарных артериях. Она проявляется их периодическим спазмом, преимущественно в покое с развитием ангинозных болей и формированием преходящих электрокардиографических признаков повреждения субэпикардиальных отделов миокарда (подъем сегмента S-T в течение 10-20 минут, после чего он приходит к изоэлектрическому уровню). В настоящее время механизм спазма венечных артерий до конца не изучен. Одним из вероятных механизмов появления спазма коронарных артерий считается снижение активности белок-релаксирующего фактора в результате уменьшения концентрации ионов водорода или истощения активности этого белка за счет избыточного воздействия вазоконстрикторных факторов.

 Синдром «Х». Этот синдром диагностируют после проведения коронарографии, когда выявляют неизмененные крупные коронарные артерии, в то время как косвенно, по данным ангиографии венечных артерий, наблюдается уменьшение просвета только мелких артериол. Причина развития сужения мелких артериол в настоящее время недостаточно изучена. Различают первичный синдром «Х», когда сужение мелких артериол отмечается у практически здоровых лиц и их связывают с фиброзными (идиопатическими) изменениями эндотелиальных или миокардиальных отделов артериол, либо, вероятно, с иммунными нарушениями, приводящими к фиброзу мелких артериол. К вторичному синдрому «Х» относят пациентов с различными заболеваниями такими, как сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, инсулинорезистентность и т.д., приводящих к метаболическим изменениям, фиброзу и сужению мелких артериол.

2.1.1. Стабильная стенокардия

Главным отличительным признаком стабильной стенокардии является стереотипный характер приступов. Для этой стенокардии характерны приступы, возникающие примерно при одной и той же физической нагрузке, исчезающие при ее устранении. Характер болей, их длительность, интенсивность, локализация и иррадиация всегда остаются примерно одинаковыми. Следует отметить, что нитроглицерин, принятый до нагрузки, предупреждает развитие приступа стенокардии.

Наиболее распространена Канадская классификация, которая позволяет разделить больных со стенокардией напряжения на 4 функциональных класса по их способности выполнять физическую нагрузку.

I класс. Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии, в то время как они появляются при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно, а также при выполнении чрезмерных (необычных для больного) нагрузок.

II класс. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности в обычном темпе и в обычных для больного условиях на расстояние до 2 км или подъеме по лестничным пролетам более, чем на 3-4 этажа.

III класс. Приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту в обычном темпе на расстояние до 500 метров или подъем на 1-2 этажа лестничных пролетов.

IV класс. Появление стенокардитических болей при выполнении незначительной физической нагрузки (уборка постели, ходьба в туалет, утренний туалет и т.д.) или в покое.

При вазоспастической стабильной стенокардии также основным отличительным признаком является стереотипный характер приступов. Для этой стенокардии характерны приступы, возникающие примерно при одной и той же ситуации: приступы возникают в определенное время дня и ночи, например, на рассвете, протекают в виде серий, состоящих из 2-5 болевых приступов, следующих один за другим с промежутками от 2-3 до 10-15 минут. Продолжительность каждого приступа стенокардии не превышает 30 минут. Характер болей, их длительность, интенсивность, локализация и иррадиация всегда остаются примерно одинаковыми.

При синдроме «Х» стабильная стенокардия протекает практически так же, как и стенокардия напряжения, включая оценку ее степени тяжести по 4 функциональным классам.