7.4. Аортальная недостаточность

Аортальная недостаточность – состояние, при котором наблюдается регургитация крови из аорты в левый желудочек, обусловленное отсутствием полного смыкания сворок аортального клапана во время диастолы.

По сводным статистическим данным аортальный стеноз встречается, в среднем, у 0,5-2% взрослого населения.

Этиология аортальной недостаточности.

Ё Относительная аортальная недостаточность – при широком корне аорты и растянутом аортальном кольце:

· Болезнь Марфана и pseudoxanthoma elastica;

· Сифилис;

· Длительная артериальная гипертензия;

· Продольное расслаивание корня аорты с провисанием створок аортального клапана;

· Длительная артериальная гипертензия;

· Анкилозирующий спондилит («бамбуковый позвоночник»);

· Системная склеродермия;

· Неспецефический аортоартериит;

· Сенитальная эктазия корня аорты.

Ё Органические поражение створок аортальных клапанов:

· Инфекционный эндокардит;

· Ревматическое поражение клапана;

· Миксоматозная дегенерация с вторичным сморщиванием и (или) провисанием створок клапана;

· Травма с отрывом или надрывом створок клапана;

· Бикуспидальный аортальный клапан.

Основные клинические симптомы аортальной недостаточности, выявляемые при объективном обследовании:

· диастолический шум на аорте;

· ослабление I тона;

· увеличение левой границы сердца

· симптом Мюссе (покачивание головой в такт с работой сердца);

· «пляска каротид»;

· двойной тон Траубе;

· двойной шум Дюразье;

· высокий и быстрый пульс;

· пресистолический шум Флинта;

· прекапилярный пульс Квинке.

Патофизиология аортальной недостаточности.

В настоящее время ориентиром в оценке степени тяжести аортальной недостаточности является степень регургитации крови из аорты в левый желудочек, определяемая с помощью допплерэхокардиографии по величине полуспада давления в корне аорты (aortic insuffision). Аортальная недостаточность, согласно изменениям этого критерия, подразделяется на три степени тяжести:

I степень (мягкая) - aortic insuffision > 450 мс;

II степень (умеренная) - aortic insuffision от 200 до 450 мс;

III степень (тяжелая) - aortic insuffision < 200 мс.

Примечание: * - градиент давления определяется с помощью эхокардиографии или ветрикулографии.

2 Регургитация крови в диастолу из аорты в левый желудочек приводит к гипертрофии и дилатации желудочка и при объективном обследовании отмечается увеличение границы сердца влево. При пальпации верхушечный толчок усилен, разлитой, смещен влево. Гипертрофия и дилатация левого желудочка может десятки лет поддерживать ударный и минутный объем крови в пределах нормальных величин, несмотря на регургитацию крови в желудочек. Следует отметить, что у пациентов с резко выраженной недостаточностью аортального клапана параметры гемодинамики в покое часто отмечаются в пределах нормы. Другим механизмом компенсации является увеличение частоты сердечного ритма, ограничивающей вследствие уменьшенной диастолы возврат крови из аорты в левый желудочек. 2 При регургитации крови из аорты в левый желудочек отмечаются «завихрения» крови и турбулентный кровоток в аорте, а также часто колебания стенок аорты в диастолу передаются на межжелудочковую перегородку. При аускультации над аортой и в точке Боткина выслушивается, как правило, мягкий, а реже - грубый диастолический шум. Вследствие снижения сократительной функции сердца при аускультации также отмечается ослабление I тона на верхушке. Кроме того, в позднем периоде диастолы ток крови, возвращающейся в левый желудочек, может открыть переднюю створку митрального клапана и войти в предсердие, вследствие чего на верхушке перед систолой выслушивается пресистолический шум (Флинта).

2 Увеличение ударного объема левого желудочка вследствие обратного поступления крови в желудочек в диастолу приводит к повышению систолического артериального давления, а из-за отсутствия периода замкнутых аортальных клапанов снижается диастолическое артериальное давление. В результате повышения пульсового давления в аорте и периферических артериях и быстрого его спада вследствие регургитации крови пульс «высокий и быстрый». При легком сдавлении ногтевого ложа наблюдается пульсация в «такт с работой сердца» на границе белой и красной зоны (в области нажатия на ноготь кровь «выдавливается» из капилляров и эта зона становится белой, вследствие чего визуально отмечается линия, разграничивающая белую и розовую зоны, которая переполнена кровью) (симптом Квинке). Кроме того, можно видеть переполнение в систолу периферических артерий (лучше всего видны каротидные артерии), что получило название «пляска каротид». При аускультации крупных периферических артерий определяется «двойной» тона Траубе и «двойной» шум Дюрозье. Шум и тон лучше выслушивается при сдавлении фонендоскопом аускультируемую артерию и чаще всего выявляются на бедренной артерии. Следует отметить, что вследствие пониженного давления в период диастолы уменьшается кровоснабжение гипертрофированного миокарда, что объясняет часто наблюдающиеся стенокардитические боли при недостаточности клапанов аорты.

2 При продолжительной аортальной недостаточности дилатация левого желудочка приводит к развитию относительной митральной недостаточности, вследствие чего возникает застой в малом кругу кровообращения. Следует отметить, что при первых приступах сердечной астмы (без хирургического лечения) продолжительность жизни больных с аортальной недостаточностью, как правило, не превышает 1-3 лет.

r Клиническая симптоматика при аортальной недостаточности.

2 Слабость, повышенная утомляемость наблюдаются в результате неадекватного минутного объема сердца, в том числе усиливающиеся при физической нагрузке.

2 Боли в области сердца – чаще отмечаются ноющие, колющие, давящие в левой половине грудной клетки. Боли в левой половине грудной клетки чаще всего связаны с относительной коронарной недостаточностью из-за высокой потребности гипертрофированного миокарда левого желудочка в кислороде. Следует отметить, что средняя продолжительность жизни с момента появления ангинозных болей (без хирургического лечения), как правило, не превышает 5-6 лет.

При выявлении больных с аортальной недостаточностью на ранних стадиях (мягкая) необходимы осмотры врача, включая эхокардиографическое исследование, не реже 1 раза в год. При эхокардиографии необходимо оценить объем аортальной регургитации, конечный диастолический и конечный систолические размеры левого желудочка и его фракцию выброса, наличие или отсутствие митральной регургитации, размер и объем левого предсердия.

Диагностика аортальной недостаточности.

2 Электрокардиография – признаки гипертрофии левого желудочка. Диагностику гипертрофии левого желудочка см. главу 1, 1.4.1. «Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка».

2 Рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме грудной клетки при аортальной недостаточности выявляется увеличение границы сердца влево за счет левого желудочка, а также возможны признаки венозного застоя в легких.

2 Эхокардиография. В настоящее время эхокардиография является одним из наиболее точных неинвазивных методов диагностики аортальной недостаточности. При исследовании в “В-режиме” могут выявляться деформированные и (или) кальцинированные створки аортального клапана, увеличение левого желудочка. Как было указано выше, ориентиром в оценке степени тяжести аортальной недостаточности является степень регургитации крови из аорты в левый желудочек, определяемая с помощью допплерэхокардиографии по величине полуспада давления в корне аорты (aortic insuffision).

2 Катетеризация сердца. В последние годы с развитием достаточно информативных неинвазивных методов исследования катетеризация сердца показана в случае несоответствия клинической картины порока и данных эхокардиографии, а также перед хирургическим лечением, например, перед протезированием клапана, для исключения ИБС.

r Осложнения аортальной недостаточности.

2 Желудочковые нарушения сердечного ритма, включая желудочковую экстрасистолию и участки желудочковой тахикардии; реже наблюдаются устойчивые желудочковые тахикардии;

2 Внутрижелудочковые блокады, чаще – полная блокада левой ножки пучка Гиса или ее разветвлений;

2 Инфекционный (бактериальный) эндокардит с локализацией на створках аортального клапана;

2 Тромбоэмболии большого круга кровообращения;

2 Недостаточность кровообращения: как правило, при развитии сердечной недостаточности она стремительно прогрессирует, вплоть до анасарки.

Тактика ведения больных с аортальной недостаточностью.

2Консервативное лечение больных с аортальной недостаточностью.

Консервативное лечение больных с аортальной регургитацией показано при «мягкой» и «умеренной» недостаточности, когда сердечная недостаточность соответствует I-II функциональному классу по NYHA. Этим пациентам показано проведение следующих мероприятий:

· Профилактика возвратных ревмокардитов, вторичных бактериальных эндокардитов и прогрессирования аортальной недостаточности. В настоящее время считается, что основной причиной прогрессирования регургитации является возникновение микротрещин эндокарда створок в результате повреждения створок клапанов неравномерным турбулентным током крови из аорты в левый желудочек, а также из-за градиента давлений между аортой и желудочком, что приводит к усилению деформации створок клапанов. Повышение градиента давлений усиливается при физических нагрузка и т.д. Поэтому пациентам с этим пороком они противопоказаны.

· Профилактика прогрессирования сердечной недостаточности у больных аортальной недостаточностю. Для коррекции гемодинамических нарушений показано использование средств, уменьшающих приток крови к сердцу: нитраты, диуретики, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ.

· Профилактика желудочковых нарушений сердечного ритма. При лечении желудочковых аритмий у больных аортальной недостаточностью следует помнить, что урежение ритма увеличивает объем регургитации крови из аорты в левой желудочек. Поэтому целесообразно использовать антиаритмические средства, которые не вызывают брадикардию: хинидин, этмозин, этацизин, пропафенон. При отсутствии эффекта этих препаратов показаны небольшие дозы кордарона - 100-300 мг в сутки.

· Профилактика тромбоэмболий большого круга кровообращения. Для профилактики тромбоэмболий показан постоянный прием антикоагулянтов у больных с аортальной недостаточностью.

Показания к протезированию клапанов аорты:

· все пациенты с острой аортальной недостаточностью;

· все пациенты с аортальной недостаточностью и сердечной недостаточностью, соответствующей III-IV функциональному классу по классификации NYHA;

· все пациенты с аортальной недостаточностью и с нарастающей левожелудочковой недостаточностью (о ней судят по конечному систолическому размеру левого желудочка, определяемому с помощью эхокардиографического исследования), начиная с I-II функционального класса сердечной недостаточности по классификации NYHA. Следует отметить, что, когда конечный систолический размер левого желудочка < 50 мм, пациенту необходим эхокардиографический контроль не реже 1 раза в 12 месяцев; когда величина этого показателя составляет 50-54 мм, то эхокардиографический контроль показан не реже 1 раза в 6 месяцев. Всем больным показано оперативное лечение при конечно-систолическом размере левого желудочка, превышающем 55 мм, так как 2-х летняя выживаемость больных с аортальной недостаточностью и конечно-систолическим размером левого желудочка более 55 мм составляет, в среднем, 10%.

· Пациенты с аортальной недостаточностью, осложненной инфекционным эндокардитом.