16.4. Психические расстройства инфекционной природы

К расстройствам психики могут приводить практически любые мозговые и общие инфекционные процессы. Хотя для каждо­го из заболеваний описаны ряд характерных проявлений и осо­бый тип течения, следует учитывать, что основной набор пси­хических проявлений в целом соответствует описанной выше концепции экзогенного типа реакций. Специфика каждой от­дельной инфекции определяется быстротой прогрессирования, выраженностью сопутствующих признаков интоксикации (по­вышение температуры тела, проницаемости сосудов, явления тканевого отека), непосредственным вовлечением мозговых оболочек и структур мозга в патологический процесс.

Наиболее полно изучены проявления сифилитической моз­говой инфекции.

16.4.1. Нейросифилис [а52.1, f02.8]

Следует учитывать, что сифилитические психозы не являются обязательным проявлением хронической сифилитической ин­фекции. Даже в прошлом веке, когда эффективных методов лечения сифилиса не существовало, сифилитические психозы развивались лишь у 5 % всех инфицированных. Как правило, психические расстройства возникают довольно поздно (через 4—15 лет после первичного заражения), поэтому своевремен­ная диагностика данных заболеваний представляет значитель­ные трудности. Как правило, сам больной и его родственни­ки не сообщают о перенесенной инфекции и довольно часто не знают о том, что такая инфекция имела место. Выделяют 2 основные формы сифилитических психозов: сифилис мозга и прогрессивный паралич.

Сифилис мозга (lues cerebri) — специфическое воспалитель­ное заболевание с преимущественным поражением сосудов и оболочек мозга. Начинается болезнь обычно несколько раньше, чем прогрессивный паралич, — через 4—6 лет после инфици­рования. Диффузному характеру поражения мозга соответствует крайне полиморфная симптоматика, напоминающая неспецифи­ческие сосудистые заболевания, описанные в предыдущем раз­деле. Начало заболевания постепенное, с нарастанием невро- зоподобной симптоматики: утомляемость, снижение памяти, раздражительность. Однако по сравнению с атеросклерозом об­ращают на себя внимание относительно раннее начало заболе­вания и более быстрое прогрессирование без типичных для со­судистых расстройств «мерцаний» симптоматики. Характерно раннее возникновение приступов нарушения мозгового крово­обращения. Хотя каждый из апоплексических эпизодов может завершаться некоторым улучшением состояния и частичным вос­становлением утраченных функций (парезов, расстройств речи), однако вскоре наблюдаются повторные кровоизлияния и быст­ро развивается картина лакунарного слабоумия. На разных эта­пах проявлением органического поражения мозга могут быть корсаковский синдром, эпилептиформные припадки, длитель­но протекающие депрессивные состояния и психозы с бредо­вой и галлюцинаторной симптоматикой. Фабулой бреда обыч­но являются идеи преследования и ревности, ипохондрический бред. Галлюциноз (чаше слуховой) прояштяется угрожающими и обвиняющими высказываниями. На поздней стадии болезни могут наблюдаться отдельные кататонические симптомы (нега­тивизм, стереотипии, импульсивность).

Почти всегда обнаруживаются диффузная неспецифическая неврологическая симптоматика с асимметричными нарушени­ями моторики и чувствительности, анизокория, неравномер­ность зрачков, снижение их реакции на свет. В диагностике важнейшим признаком сифилиса являются положительные се­рологические пробы (реакция Вассермана, РИФ, РИБТ). При этом при сифилисе мозга в отличие от прогрессивного пара­лича чаще могут наблюдаться отрицательные результаты проб крови. В этом случае следует провести реакции со спинно­мозговой жидкостью. При пунктировании можно обнаружить и другие характерные коллоидные реакции (см. раздел 2.2.4), в частности специфический «сифилитический зубец» при ре­акции Ланге.

Течение сифилиса мозга медленное, расстройства психики могут нарастать в течение нескольких лет и даже десятилетий. Иногда наблюдается внезапная смерть после очередного ин­сульта. Своевременно начатое специфическое лечение может не только остановить прогрессирование болезни, но и сопро­вождаться частичным обратным развитием симптоматики. На поздних этапах наблюдается стойкий психический дефект в виде лакунарного (позже тотального) слабоумия.

Прогрессивный паралич (болезнь Бейля, paralysis progressiva afienorum) — сифилитический менингоэнцефалит с грубым на­рушением интеллектуально-мнестических функций и разнооб­разной неврологической симптоматикой. Отличием данного за­болевания является непосредственное поражение вещества моз­га, сопровождающееся множественными симптомами выпаде­ния психических функций. Клинические проявления болезни были описаны A. JT. Ж. Бейлем в 1822 г. Хотя в течение XX в. неоднократно высказывалось предположение о сифилитической природе данного заболевания, непосредственно обнаружить бледную спирохету в мозге больных удалось лишь в 1911 г. японскому исследователю X. Ногучи.

Заболевание возникает на фоне полного здоровья через 10— 15 лет после первичного заражения. Первым признаком начи­нающейся болезни является неспецифическая псевдоневрасте- ническая симптоматика в виде раздражительности, утомляемо­сти, слезливости, нарушений сна. Тщательное обследование позволяет уже в этой фазе болезни обнаружить некоторые не­врологические признаки болезни (нарушение реакции зрачков на свет, анизокорию) и серологические реакции. Обращает на себя внимание особое поведение больных со снижением кри­тики и неадекватным отношением к имеющимся нарушениям.

Довольно быстро заболевание достигает фазы полного рас­цвета. Изредка переход к этой фазе сопровождается преходя­щими психотическими эпизодами с помрачением сознания, дезориентацией или бредом преследования. Главное проявле­ние болезни на этом этапе — грубые изменения личности по органическому типу с утратой критики, нелепостью, недо­оценкой ситуации. Поведение характеризуется беспорядочнос­тью, на окружающих больной производит впечатление распу­щенного. Кажется, что человек действует в состоянии опья­нения. Он уходит из дому, бездумно тратит деньги, теряет их, оставляет где попало вещи. Часто больной заводит слу­чайные знакомства, вступает в связь, нередко становится жер­твой недобросовестности своих знакомых, поскольку отлича­ется удивительной доверчивостью и внушаемостью. Больные не замечают беспорядка в одежде, могут выйти из дому полу­одетыми.

Главным содержанием заболевания является грубое рас­стройство интеллекта (тотальное слабоумие), с постоянным на­растанием интеллектуально-мнестических расстройств. На пер­вых порах может не наблюдаться грубого нарушения запоми­нания, однако при прицельной оценке абстрактного мышле­ния обнаруживаются отсутствие понимания сути заданий, поверхностность в суждениях. При этом больные никогда не замечают сделанных ими ошибок, благодушны, не стесняясь окружающих, стремятся продемонстрировать свои способнос­ти, пытаются петь, танцевать.

Описанные выше типичные проявления заболевания могут сопровождаться некоторыми факультативными симптомами, определяющими индивидуальные особенности каждого пациен­та. В прошлом веке чаще других расстройств встречался бред величия с нелепыми идеями материального богатства. В этом случае всегда удивляют грандиозность и очевидная бессмыслен­ность хвастовства больных. Пациент не просто обещает сде­лать всем окружающим дорогие подарки, а хочет «осыпать их бриллиантами», утверждает, что у него «дома под кроватью стоит 500 ящиков золота». Подобный вариант прогрессивного паралича обозначается как экспансивная форма. В последние годы она встречается существенно реже — в 70 % случаев на­блюдается преобладание расстройств интеллекта в клинической картине без сопутствующего расстройства настроения (демент- ная форма). Довольно редко встречаются варианты болезни с понижением настроения, идеями самоуничижения и ипохонд­рическим бредом (депрессивная форма) или отчетливыми идея­ми преследования и отдельными галлюцинациями (параноидная форма).

Весьма характерны различные неврологические симптомы. Почти постоянно встречается симптом Аргайла Робертсона (от­сутствие реакции зрачка на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию). Довольно часто зрачки быва­ют узкими (по типу булавочного укола), иногда отмечается анизокория или деформация зрачков, снижается зрение. У многих больных отмечается дизартрия. Нередко наблюдают­ся и другие расстройства речи (гнусавость, логоклония, скан­дированная речь). Асимметрия носогубных складок, парез ли­цевого нерва, маскообразность лица, девиация языка, подер­гивание мышц лица не являются обязательными симптомами, но могут наблюдаться. При письме обнаруживаются как нару­шение почерка, так и грубые орфографические ошибки (про­пуски и повторение букв). Нередко наблюдаются асимметрия сухожильных рефлексов, снижение или отсутствие коленных или ахилловых рефлексов. На поздних этапах течения болезни довольно часто возникают эпилептиформные припадки. Опи­сывают особые формы болезни с преобладанием очаговой не­врологической симптоматики: табопаралич — сочетание слабо­умия с проявлениями спинной сухотки (tabes dorsalis проявля­ется нарушением поверхностной и глубокой чувствительности и исчезновением сухожильных рефлексов в нижних конечнос­тях в сочетании со стреляющими болями), лиссауэровская фор­ма — очаговое выпадение психических функций с преоблада­нием афазии и апраксии.

Больная 45 лет, заместитель директора крупного универмага, была направлена в психиатрическую клинику в связи с неправиль­ным поведением и беспомощностью на работе.

Наследственность не отягощена. Больная — старшая из двух до­черей. Мать больной здорова, отец умер от сердечного приступа. В детстве развивалась нормально. Закончила школу и институт на­родного хозяйства им. Плеханова. Всегда работала в торговле, от­личалась расчетливостью и проницательностью. Была не очень кра­сива, но обладала легким, подвижным характером, пользовалась успехом у мужчин. Замуж вышла в 22 года за человека, который был на 5 лет старше ее. Семейная жизнь складывалась удачно. Име­ет двух сыновей.

Примерно за полгода до настоящей госпитализации стала менее прилежна в работе, много смеялась. Весной на даче был эпизод, когда ночью не могла уснуть: бегала по дому; не понимала, где на­ходится. Утром муж попросил приехать детей. Больная не узнала своего старшего сына, боялась его. Родственники обратились к час­тному врачу. Проведено лечение рядом препаратов, включая анти­биотики.

Состояние значительно улучшилось: была полностью ориентиро­вана, попыталась выйти на работу. Однако со своими служебными обязанностями не справлялась, глупо шутила, хвасталась перед со­трудниками своим богатством. Однажды пыталась выйти из дому на работу, не надев юбки, никак эмоционально не прореагировала на замечание по этому поводу мужа — просто оделась положенным об­разом.

При поступлении в больницу не предъявляет никаких жалоб, но и не возражает против госпитализации. Точно называет свое имя, год рождения, однако ошибается при определении настоящей даты. Делает комплименты врачам, особенно мужчинам. Смотрит на со­беседника, одетого в белый халат, и не может определить его про­фессию. Говорит нечетко, временами проглатывает отдельные сло­ги. Смеется, без стеснения заявляет, что очень богата: «Я ведь в магазине работаю — чего хочешь достать могу. Деньги — это мусор».

Допускает грубые ошибки в простейшем счете, не может запомнить имя лечащего врача: «Меня такой молоденький очаровательный мо­лодой человек обслуживает». Пишет без ошибок свое имя и адрес, однако почерк необычный, с неровным нажатием и кривыми стро­ками. Характеризует себя как веселого, общительного человека. Охотно поет песни, хотя не всегда может выговорить слова. Отбива­ет такт ладонями, встает, начинает танцевать.

Отмечаются миоз и отсутствие реакции зрачков на свет. Сухо­жильные рефлексы справа и слева одинаковы, ахиллов рефлекс сни­жен с обеих сторон. При лабораторном обследовании обнаружены резко положительная реакция Вассермана («++++»), положительные реакции РИФ и РИБТ. Ликвор прозрачный, давление его не повы­шено, плеоцитоз — 30 клеток в 1 мкл, соотношение глобулины/ альбумины — 1,0; реакция Ланге — 4444332111111111.

Проведено лечение солями йода, бийохинолом и пенициллином. В результате лечения стала более спокойной, послушной, однако существенного улучшения мнестико-интеллектуальных процессов не наблюдалось. Оформлена 2-я группа инвалидности.

Яркость психических и неврологических расстройств в ти­пичных случаях прогрессивного паралича позволяет поставить диагноз заболевания при клиническом обследовании. Однако в последние годы участились трудные для диагностики атипич­ные случаи заболевания. Кроме того, из-за резкого снижения частоты данной болезни современные врачи не всегда имеют достаточный клинический опыт для ее выявления. Наиболее надежным методом диагностики являются серологические про­бы. Реакция Вассермана в 95 % случаев дает резко положи­тельный результат; для исключения ложноположительных слу­чаев всегда проводят РИФ и РИБТ. Хотя при отчетливом по­ложительном результате серологических проб спинномозговую пункцию можно не проводить, однако исследование ликвора желательно, так как оно позволяет уточнить степень активно­сти болезненного процесса. Так, на наличие воспалительных явлений указывают увеличение форменных элементов ликвора до 100 в 1 мкл, преобладание глобулиновой фракции белков, обесцвечивание коллоидного золота в пробирках с наименьшим разведением ликвора («паралитический тип кривой» при реак­ции Ланге).

В прошлом веке заболевание протекало крайне злокаче­ственно и в большинстве случаев заканчивалось смертью через 3—8 лет. В терминальной (маразматической) фазе наблюда­лись грубые нарушения физиологических функций (нарушение тазовых функций, расстройства глотания и дыхания), эпилеп­тические припадки, нарушение трофики тканей (трофические язвы на ногах, выпадение волос, пролежни). В последние го­ды своевременное лечение заболевания позволяет не только сохранить жизнь больных, но и в некоторых случаях достичь отчетливой положительной динамики состояния.

Предложенное в начале века лечение прогрессивного пара­лича прививками малярии [Вагнер-Яурегг Ю., 1917] в связи с введением в практику антибиотиков больше не применяется. Однако при проведении антибиотикотерапии следует учитывать возможные осложнения. Так на поздних этапах сифилитичес­кой инфекции весьма вероятно возникновение гумм. В этом случае назначение антибиотиков может привести к массивной гибели возбудителя и смерти в результате интоксикации. По­этому лечение часто начинают с назначения препаратов йода и висмута. При наличии аллергии на средства пенициллино- вой группы назначают эритромицин. Эффективность антибио­тикотерапии может быть выше при сочетании ее с пиротера- пией. Для коррекции поведения больных применяют мягкие нейролептические средства.