15.1.9. Проблема резистентности

Появление психотропных средств в середине XX в. было свя­зано с большими надеждами на возможность полного излече­ния психических заболеваний или, по крайней мере, на воз­можность эффективно контролировать патологическое состоя­ние. Однако в последующие годы врачи столкнулись с тем, что отчетливый эффект нейролептиков и антидепрессантов, наблюдавшийся раньше уже при назначении небольшого ко­личества средств, не удается получить у некоторых больных даже при длительном применении максимальных, иногда суб­токсических доз. Устойчивость к действию психотропных средств может быть обусловлена особой злокачественностью процесса, индивидуальными особенностями метаболизма боль­ного, иногда неправильной лечебной тактикой с использова­нием недопустимых сочетаний или избыточно осторожным наращиванием дозы. Поэтому во избежание формирования резистентности при купировании психоза следует решительно отказаться от применения меньших, чем это рекомендуется, доз нейролептиков и антидепрессантов. Постоянное и актив­ное наблюдение за состоянием больного требуется для того, чтобы немедленно изменить дозу лекарства или заменить его, если ожидаемый эффект не получен в типичные сроки.

Хотя большинство психотропных средств хорошо усваивает­ся при приеме внутрь, при формировании резистентности можно попробовать временно перейти на внутримышечное или, лучше, внутривенное капельное введение препарата. При этом нередко оказывается, что препарат эффективен даже в меньшей дозе. Другим способом преодоления резистентности является внезапная отмена лекарственных средств. При внезап­ной отмене больших доз нейролептиков и антидепрессантов обычно наблюдаются некоторый дискомфорт, тошнота, коле­бания АД, учащение стула. Однако после короткого периода воздержания повторное назначение прежней дозы лекарства нередко оказывается эффективным. Вариантом данной мето­дики является «метод зигзага», предполагающий резкие коле­бания в дозировках.

Особенно важным для преодоления резистентности в по­следние годы явилось введение в практику средств с принци­пиально новым механизмом действия и уникальной химичес­кой структурой. Так, среди нейролептиков получены средства, редко вызывающие побочные эффекты (лепонекс, или азалеп­тин), сглаживающие негативную симптоматику (рисперидон, зипрекса), оказывающие продолжительное действие при одно­кратном приеме (зипрекса). Среди антидепрессантов особый интерес вызвали ингибиторы обратного захвата серотонина (прозак, паксил, золофт), особенно эффективные в том слу­чае, когда к трициклическим антидепрессантам уже выработа­лась резистентность.

Наконец, эффективным методом преодоления резистентнос­ти является использование шоковых методик и способов обще- бисшогического воздействия, описанных в следующем разделе.

15.2. Методы нелекарственной биологической терапии

В этой группе лечебных воздействий должны быть рассмотре­ны инсулинокоматозная терапия, электросудорожная терапия, пиротерапия, методы экстракорпоральной детоксикации, деп- ривация сна, светотерапия и др.

Инсулинокоматозная терапия [Закель М., 1933] эффектив­на для лечения острых приступов шизофрении, в которых пре­обладает бредовая симптоматика в сочетании с выраженным аффектом (тревога, мания, депрессия). Методика предпола­гает введение инсулина для достижения гипогликемической комы, которая купируется через 10—20 мин после возникно­вения внутривенным введением глюкозы. Больной, приходя в сознание, получает обильное питье с сахаром и полноценное питание для предотвращения повторной комы. Существуют ме­тодики с постепенным подбором доз при подкожном введении инсулина, требующие длительного (иногда несколько недель) подготовительного этапа, и метод внутривенного капельного введения инсулина, позволяющий получить кому быстрее, иногда в первый же сеанс. Для прерывания психоза обычно требуется от 10 до 20 ком. К осложнениям методики отно­сятся возникающие в гипогликемическом состоянии эпилепти- формные припадки, состояния затяжной комы, повторные коматозные состояния. Вероятность осложнений снижается при постепенном подборе доз. Преждевременное купирование ги­погликемии до полного развития эффекта введенной дозы ин­сулина мешает точному установлению эффективной дозы. Недопустимо применение пролонгированных форм инсулина.

Дискутируется возможность совмещения инсулиновых ком и нейролептических средств, а также применение фенобарбита­ла для предупреждения судорожных припадков. Наилучший эффект отмечается при купировании первого болезненного приступа или при небольшой длительности заболевания (не более 3 лет). Метод неэффективен при хронических безремис- сионных формах шизофрении с выраженной апатией и систе­матизированным бредом. Сахарный диабет и выраженное ожи­рение являются противопоказанием к лечению.

Иногда для преодоления резистентности к нейролептикам применяют инсулин в дозах, не вызывающих кому. Неболь­шие дозы инсулина также используют в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома и нервной анорексии.

Электросудорожная терапия (ЭСТ), введенная в практику У. Черлетти, JI. Бини (1938), эффективна для лечения тяжелых эндогенных депрессий и острых приступов шизофрении с бре­довой и кататонической симптоматикой (в частности, при феб- рильной шизофрении). Лечебным эффектом обладает эпи- лептиформный припадок, возникающий в ходе терапии. Пер­воначально для инициации припадка был предложен коразол [Медуна Л., 1934], однако этот метод распространения не получил. Существуют методики с монолатеральным и билате­ральным расположением электродов на голове. Интенсивность электрического разряда подбирают индивидуально начиная с 80 В и экспозиции 0,3 с. Припадок продолжительностью бо­лее 1 мин свидетельствует об избыточной интенсивности им­пульса. Если же через 20 с после воздействия припадок не развивается (признаком начала припадка считается разгибание стоп), требуется увеличение интенсивности. Курс лечения состоит из 4—8 сеансов. Сам припадок амнезируется, не ос­тавляя у больного неприятных воспоминаний. Прежде основ­ным осложнением при применении ЭСТ были травмы, свя­занные с припадком. Эти осложнения исчезли после введе­ния в практику миорелаксантов. В настоящее время опасность представляют нарушения сердечного ритма, остановка дыха­ния. Многие больные жалуются на временное ухудшение па­мяти сразу после сеанса, но эти расстройства в большинстве своем обратимы. Эффективность и безопасность ЭСТ позво­ляют применять ее в тех случаях, когда использование психо­тропных средств невозможно (например, при беременности).

До введения в практику психофармакопрепаратов описанные выше шоковые методы терапии являлись основными в лечении эндогенных психозов. В последние годы они применяются значительно реже, в основном в случае возникновения резис­тентности. Шоковая терапия проводится с письменного согла­сия больного или его законных представителей.

Пиротерапия первоначально предложена в виде прививок 3-дневной малярии для лечения прогрессивного паралича (Ю. Вагнер-Яурегг, Нобелевская премия за 1917 г.). С введе­нием в практику пенициллина ее использование для лечения сифилитической инфекции прекращено. В настоящее время используется введение пирогенала для купирования абстинен­ции у больных алкоголизмом, а также для повышения реак­тивности больных шизофренией при резистентности к нейро­лептическим средствам.

Методы экстракорпоральной детоксикации широко применя­ются в медицине с начала 60-х годов. Предположение об уча­стии токсических агентов в возникновении эндогенных психо­зов указывало на возможный эффект от применения экстра­корпоральной детоксикации при шизофрении и МДП. Хотя у ряда больных при применении гемодиализа наблюдался неко­торый положительный эффект, однако в целом этот метод был признан малоэффективным. Гораздо более эффективной ока­залась гемосорбция, что указывало на ведущую роль высокомо­лекулярных токсинов (возможно, аутоиммунных комплексов) в патогенезе психотических расстройств. Наибольший эффект получен при самых острых вариантах эндогенных психозов с преобладанием кататонической и аффективно-бредовой симп­томатики (особенно при фебрильной шизофрении). Стойкая ипохондрическая симптоматика, апатико-абулический дефект, паранойяльный бред не поддаются лечению данным методом. В последние годы чаще проводится более дешевый и доступ­ный метод плазмафереза с использованием искусственной гра­витации. Помимо собственно дезинтоксикационного воздей­ствия, не исключено участие в данном методе лечения обще­биологического стресса. Так, показана эффективность при острых формах шизофрении облучения крови с помощью ла­зера без последующего удаления токсинов.

Депривация сна (лишение сна) применяется для лечения депрессии, чаще в качестве дополнительного воздействия на­ряду с приемом антидепрессантов. Допускается полное отсут­ствие сна в течение одной ночи с отдыхом в следующую ночь или ежедневное сокращение продолжительности сна до 3—4 ч. Осложнения неизвестны. У больных с бредовыми психозами и эпилепсией может наблюдаться обострение заболевания.

Светотерапия применяется только при сезонных (зимних) депрессиях, описанных в основном у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Больные подвергаются воздействию интенсивным светом (2500 люкс) в течение 2—4 ч. Противопоказания не­известны. Как правило, требуется поддерживающая терапия в течение всего «темного» периода года.

Психохирургия (лоботомия) получила широкое распростра­нение в США после создания методики трансорбитальной лей­котомии (Э. Мониц, 1936, Нобелевская премия за 1949 г.). В конце 40-х годов в мире проводилось до 5000 операций в год. Применялась в случае тяжелого неизлечимого душевного заболевания, чаще при хронической депрессии и обсессивно- компульсивных расстройствах. Эффективность при мании, ши­зофрении и агрессивном поведении отрицается. После введе­ния в практику психофармакологических препаратов примене­ние прекращено. В СССР проведение лоботомии запрещено приказом министра здравоохранения в 1952 г. В настоящее время в США дискутируется возможность возобновления хирур­гической практики с учетом достижений стереотаксической хирургии.

Для лечения мягких невротических расстройств, купирова­ния абстинентного синдрома, симптоматического лечения со­путствующих соматических расстройств в психиатрии широко применяются физиотерапия и акупунктура. Среди прочих ме­тодов нередко используется электросон — воздействие слабых импульсных токов через электроды, расположенные на голове (в области глазниц).