21.3.3. Дифференциальная диагностика

Диагностика неврозов представляет собой одну из наиболее сложных проблем психиатрии. Мягкий сглаженный характер симптоматики, отсутствие методов объективного подтвержде­ния диагноза приводят во многих случаях к тому, что под диагнозом невроз врач не замечает начальных признаков более тяжелых и опасных заболеваний. Согласно теории эволюции и диссолюции психических расстройств (см. раздел 3.5), сим­птомы, характерные для неврозов, могут наблюдаться практи­чески при любом психическом заболевании.

Характерный для неврастении астенический синдром может быть обусловлен различными экзогенными и органическими причинами (травмой, интоксикацией, соматическим заболева­нием, инфекцией). Хотя считается, что эндокринная и сома­тическая дисфункция могут способствовать возникновению не­вроза, однако в случае, если соматическое или эндокринное заболевание является основной причиной психического рас­стройства, ставится диагноз не невроза, а соматогенного за­болевания [F06], Довольно часто приходится отличать от асте­нического синдрома состояния маскированной депрессии и легкие проявления апатии в дебюте шизофренического процес­са. Для депрессии характерны преобладание чувства тоски, снижение базовых влечений (аппетита, сексуального влечения, стремления к общению), пессимизм и пониженная самооцен­ка. Проявления эндогенной депрессии обычно усиливаются утром. Характерно раннее пробуждение больных. Астения, напротив, нарастает к вечеру; утром больные сонливы, чув­ствуют себя не отдохнувшими. Апатия обычно не проявляется утомляемостью, аппетит и сон не нарушены. Пациенты не чувствуют себя больными, не ищут помощи у окружающих; просят, чтобы их оставили в покое.

Навязчивости могут быть проявлением не только неврозов, но и малопрогредиентной шизофрении (шизотипического рас­стройства, согласно МКБ-10 [F21]). Обычно при шизофрении наблюдаются отчетливое нарастание симптоматики, расшире­ние круга навязчивостей, включение в симптоматику атипич­ных для неврозов расстройств (психического автоматизма, ре­зонерства и других нарушений ассоциативного процесса, ма­нерности, элементов кататонии). Обсессии и фобии при ши­зофрении нередко чрезвычайно абстрактны, оторваны от ре­альности (страх погребения заживо, страх превращения в жи­вотное и др.). Особенно осторожно следует относиться к па­ническому страху сойти с ума: такое состояние чаще всего указывает на дебют острого психоза (шизофрении). Если при неврозах страхи монотематичны, то при шизофрении нередко возникает «боязнь всего». Важной особенностью шизофрении как эндогенного заболевания является аутохтонный, не связан­ный с реальной психологической ситуацией характер течения. Изменения личности при малопрогредиентной шизофрении обычно не так заметны, как при психотических вариантах этой болезни. Однако по сравнению с больными неврозом можно заметить преобладание пассивности, отсутствие стремления преодолеть болезнь, быструю инвалидизацию. Следует учиты­вать, что проявления невроза четко связаны с преморбидны- ми особенностями личности. При шизофрении болезнь неред­ко противоречит предшествующим личностным особенностям, приводит к существенному видоизменению личности, появле­нию черт характера, которые никогда не отмечались ранее.

Истерические соматоформные расстройства нередко вызыва­ют значительные диагностические трудности. Хотя отчетливая связь расстройств с психотравмирующим событием, яркий де­монстративный характер поведения больных, отсутствие объек­тивных признаков поражения внутренних органов в большин­стве случаев указывают на истерический характер расстройств, в некоторых случаях истерическая симптоматика может маски­ровать тяжелую соматическую и неврологическую патологию. Так, опухоль средостения или пищевода может проявляться чувством «комка в горле». Обмороки при эндокринных забо­леваниях могут напоминать истерические припадки. Следует учитывать, что любой пациент с истерическими чертами ха­рактера в случае возникновения у него тяжелого соматическо­го заболевания будет реагировать на это яркими эмоциональ­ными реакциями, рыданием и т.п. Поэтому во всех случаях диагностики истерии следует проводить тщательное объектив­ное обследование, не полагаясь только на общее впечатление о личностных особенностях больного. Следует учитывать, что грубая истерическая симптоматика бывает проявлением и дру­гих психопатологических состояний (психоорганического синд­рома, острого приступа шизофрении). Больным с психоорга­ническим синдромом (в дебюте эндокринного заболевания, эпилепсии, атрофического процесса мозга, опухолей лобных долей, прогрессивного паралича и пр.) весьма свойственны эмоциональная лабильность, изменения личности, однако эти расстройства уже на ранних этапах сочетаются с нарушениями памяти, интеллекта, снижением критики. В дебюте шизоф­ренического процесса под маской истерии могут протекать ка­татонические феномены (ступор, мутизм, речевые и двигатель­ные стереотипии).