- •Глава 3. Общая семиотика 94
- •15.4. Психопрофилактика и реабилитация 293
- •Глава 19. Шизофрения. 393
- •Глава 21. Психогенные заболевания 439
- •Глава 22. Расстройства личности (психопатии). Нарушения влечений 463
- •Глава 25. Ургентные состояния в психиатрии 515
- •Глава 27. Экспертиза психически больных 538
- •Часть I общие вопросы психиатрии
- •Глава 1. Общетеоретические основы психической патологии
- •1.1. Этиология и патогенез психических расстройств
- •1.1.1. Генетика психических расстройств
- •1.1.2. Биохимия и иммунология психических расстройств
- •1.1.3. Патоморфологические исследования. Проблема связи структуры и функции мозга
- •1.1.4. Значение социально-психологических факторов в возникновении психических расстройств
- •1.2. Факторы риска возникновения психической патологии
- •1.2.1. Фактор возраста
- •1.2.4. Климатические и географические факторы
- •1.3. Эпидемиологический метод. Распространенность психических заболеваний
- •Глава 2. Психиатрическое обследование
- •2.1. Клинический метод
- •2.1.1. Опрос больного и наблюдение
- •2.1.2. Субъективный и объективный анамнез
- •2.1.3. Симуляция, аггравация и диссимуляция
- •2.1.4. Стандартизованные глоссарии симптомов и шкалы
- •2.2. Значение общесоматического и лабораторного обследований
- •2.2.1. Соматический осмотр
- •2.2.4. Лабораторные тесты
- •2.3. Нейрофизиологические методы
- •2.4. Исследование структуры мозга
- •2.5. Психологические методы
- •Глава 3. Общая семиотика
- •3.1. Психопатологические симптомы
- •3.2. Психопатологические синдромы
- •3.3. Понятие расстройств невротического и психотического уровня
- •3.4. Понятие продуктивной и негативной симптоматики
- •3.5. Понятие регистров психических расстройств
- •VIII Судорожные
- •VII Парамнезия
- •VI Помрачение сознания
- •V Снижение
- •Эмоционально-) |гиперестетические| расстройства
- •Судорожные VII Парамнезия VI
- •Психоорганические VIII
- •Г Истощаемость) психической деятельности
- •Глава 4. Расстройства ощущений и восприятия
- •4.1. Расстройства ощущений
- •4.2. Обманы восприятия
- •4.2.1. Иллюзии
- •4.2.2. Галлюцинации
- •4.3. Психосенсорные расстройства (расстройства сенсорного синтеза)
- •4.4. Дереализация и деперсонализация
- •4.5. Синдром галлюциноза
- •Глава 5. Расстройства мышления
- •5.1. Расстройства ассоциативного процесса
- •5.2. Патология суждений и умозаключений
- •5.2.1. Бред
- •5.2.2. Сверхценные идеи
- •5.2.3. Навязчивые идеи
- •5.3. Синдромы нарушения мышления
- •Глава 6. Мнестические расстройства
- •6.1. Дисмнезии
- •6.2. Парамнезии
- •6.3. Корсаковский амнестический синдром
- •Глава 7. Нарушения интеллекта
- •7.1. Синдромы недоразвития интеллекта
- •7.2. Синдромы снижения интеллекта
- •Глава 8. Расстройства эмоционально- волевой сферы
- •8.1. Симптомы эмоциональных расстройств
- •8.2. Симптомы расстройств воли и влечений
- •Примечание. Термины, для которых не приведен шифр, не включены в мкб-10.
- •8.3. Синдромы эмоционально-волевых расстройств
- •8.3.1. Депрессивный синдром
- •8.3.2. Маниакальный синдром
- •8.3.3. Апатико-абулический синдром
- •8.4. Физиологический и патологический аффект
- •Глава 9. Расстройства двигательной сферы
- •9.1. Кататонический и гебефренический синдромы
- •9.2. Другие сопровождающиеся возбуждением синдромы
- •9.3. Другие сопровождающиеся ступором синдромы
- •Глава 10. Нарушения сознания
- •10.1. Синдромы снижения уровня сознания
- •10.2. Синдромы помрачения сознания
- •10.2.1. Делирий
- •10.2.2. Аменция
- •10.2.3. Онейроидное (сновидное) помрачение сознания
- •10.2.4. Сумеречное помрачение сознания
- •Глава 11. Пароксизмальные расстройства
- •11.1. Эпилептиформные пароксизмы
- •11.2. Приступы тревоги с соматовегетативной симптоматикой
- •11.3. Истерические припадки
- •Глава 12. Соматические расстройства и нарушения
- •12.1. Расстройства приема пищи
- •12.2. Расстройства сна
- •12.3. Боли
- •12.4. Расстройства сексуальных функций
- •12.5. Понятие ипохондрии
- •12.6. Маскированная депрессия
- •12.7. Истерические конверсионные расстройства
- •12.8. Астенический синдром
- •Глава 13. Понятие личности. Изменения личности при психических заболеваниях
- •13.1. Акцентуированные личности
- •13.2. Патологическое развитие личности
- •13.3. Изменение личности
- •13.3.1. Шизофренический дефект
- •13.3.2. Органический дефект
- •Глава 14. Классификация
- •14.1. Основные подходы к систематике психических расстройств
- •14.2. Принципы построения нозологической классификации
- •14.3. Основные положения мкб-10
- •Глава 15. Терапия психических расстройств. Основные принципы профилактики и реабилитации
- •15.1. Психофармакотерапия
- •15.1.1. Нейролептические (антипсихотические) средства
- •15.1.2. Антидепрессанты
- •15.1.3. Транквилизаторы (анксиолитики)
- •15.1.7. Противосудорожные средства
- •Основные классы противосудорожных средств
- •15.1.8. Лекарственное лечение бессонницы
- •15.1.9. Проблема резистентности
- •15.2. Методы нелекарственной биологической терапии
- •15.3. Психотерапия
- •15.4. Психопрофилактика и реабилитация
- •Глава 16. Органические заболевания головного мозга. Экзогенные и соматогенные психические расстройства
- •16.1. Общие вопросы систематики
- •Часть III
- •16.2. Атрофические (дегенеративные) заболевания головного мозга
- •16.2.1. Болезнь Алъцгеймера [f00]
- •16.2.2. Болезнь Пика [f02.0]
- •16.2.3. Другие атрофические заболевания
- •16.3. Сосудистые заболевания головного мозга
- •16.4. Психические расстройства инфекционной природы
- •16.4.1. Нейросифилис [а52.1, f02.8]
- •16.4.2. Психические нарушения при спиДе [f02.4]
- •16.4.3. Прионные заболевания
- •16.4.4. Психические расстройства при острых мозговых и внемозговых инфекциях
- •16.5. Психические расстройства при опухолях головного мозга
- •16.6. Травмы головного мозга и посттравматические психозы
- •16.8. Психические нарушения при соматических заболеваниях
- •Глава 17. Эпилепсия
- •17.1. Систематика эпилепсии и эпилептиформных расстройств
- •17.2. Клинические проявления и течение заболевания
- •17.3. Этиология и патогенез
- •17.4. Дифференциальная диагностика
- •17.5. Лечение и профилактика
- •Глава 18. Психические
- •18.1.1. Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение) [f10.0]
- •18.1.2. Хроническая алкогольная интоксикация (алкоголизм)
- •18.1.3. Алкогольные (металкогольные) психозы
- •18.1.4. Этиология и патогенез алкоголизма
- •18.1.5. Диагностика алкоголизма и алкогольных психозов
- •18.1.6. Лечение алкоголизма и алкогольных психозов
- •18.1.7. Профилактика пьянства и алкоголизма
- •18.2. Наркомании
- •18.2.1. Опийная наркомания [f11.2]
- •18.2.2. Наркомания, вызванная употреблением препаратов конопли (гашишизм) [f12]
- •18.2.3. Кокаиновая наркомания [f14.2]
- •18.2.4. Злоупотребление стимуляторами нервной системы [f15]
- •18.2.7. Этиология и патогенез
- •18.2.8. Диагностика наркоманий
- •18.2.9. Лечение и прогноз при наркоманиях
- •18.3.Токсикомании
- •18.3.1. Зависимость от седативных и снотворных средств [f13]
- •18.3.2. Злоупотребление холинолитическими средствами
- •18.3.3. Злоупотребление летучими растворителями [f18]
- •Глава 19. Шизофрения.
- •19.1. Шизофрения
- •1 Несколько позже сюда была включена и простая форма шизофрении [Дим о., 1903].
- •19.1.1. Клинические проявления. Синдромальные формы
- •19.1.2. Течение шизофрении. Типы течения
- •19.1.3. Конечные состояния при шизофрении
- •19.1.4. Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) [f21]
- •19.2. Хронические бредовые психозы
- •19.3. Острые и транзиторные психотические расстройства
- •19.4. Шизоаффективные расстройства
- •19.5. Этиология и патогенез шизофрении, шизотипических и бредовых психических расстройств
- •19.6. Дифференциальная диагностика
- •19.7. Лечение
- •19.8. Профилактика
- •Глава 20. Маниакально-депрессивный психоз и другие аффективные расстройства
- •20.1. Систематика аффективных психозов
- •20.2. Клинические появления маниакально-депрессивного психоза
- •20.3. Этиология и патогенез маниакально-депрессивного психоза
- •20.4. Дифференциальная диагностика аффективных расстройств
- •20.5. Лечение и профилактика
- •Глава 21. Психогенные заболевания
- •21.1. Общие критерии диагностики. Систематика психогенных расстройств
- •21.2. Реактивные психозы
- •21.2.1. Клинические варианты реактивных психозов
- •21.2.2. Этиология и патогенез реактивных психозов
- •21.2.3. Дифференциальная диагностика
- •21.2.4. Лечение реактивных психозов
- •21.3. Неврозы
- •21.3.1. Клинические проявления различных неврозов
- •21.3.2. Этиология и патогенез неврозов
- •21.3.3. Дифференциальная диагностика
- •21.3.4. Лечение неврозов
- •21.4. Невротические реакции
- •Глава 22. Расстройства личности (психопатии). Нарушения влечений
- •22.1. Психопатии
- •22.2. Клинические типы психопатий
- •22.2.1. Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности) [f60.0]
- •22.2.2. Шизоидная психопатия (шизоидное расстройство личности) [f60.1]
- •22.2.3. Неустойчивая психопатия (диссоциальное расстройство личности) [f60.2]
- •22.2.4. Возбудимая психопатия (эксплозивная психопатия, эмоционально неустойчивое расстройство личности) [f60.3]
- •22.2.5. Истерическая психопатия (histrionic personality) [f60.4]
- •22.2.6. Психастеническая психопатия
- •22.2.9. Эмоционально тупые личности
- •22.3. Расстройства влечений
- •22.4. Этиология и патогенез психопатий
- •22.5. Диагностика психопатий
- •22.6. Лечение и профилактика психопатий
- •Глава 23. Умственная отсталость (олигофрения)
- •23.1. Общие положения и систематика
- •23.2. Дифференцированные формы олигофрении 23.2.1. Хромосомные аберрации
- •23.2.2. Наследственные формы олигофрении
- •Примечание. Типы наследования: ад — аутосомнб-доминантный, ар — аутосомно-рецессивный, X — сцепленный с полом.
- •23.2.3. Олигофрении вследствие внутриутробных инфекций и интоксикаций
- •23.2.4. Олигофрении вследствие перинатальной патологии и вредностей постнатального периода
- •23.3. Психозы при олигофрении
- •23.4. Дифференциальный диагноз
- •23.5. Профилактика, лечение и реабилитация больных с олигофренией
- •Глава 24. Особенности психических расстройств в детском возрасте
- •24.1. Детский аутизм
- •24.2. Детское гиперкинетическое расстройство
- •24.5. Тики
- •24.6. Особенности проявления основных психических заболеваний у детей
- •Глава 25. Ургентные состояния в психиатрии
- •25.1. Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение
- •25.2. Суицидальное поведение
- •25.3. Отказ от еды
- •25.4. Тяжело протекающий делирий
- •25.5. Эпилептический статус
- •25.6. Фебрильная шизофрения
- •25.7. Злокачественный нейролептический синдром
- •25.8. Отравления психотропными средствами
- •Глава 26. Принципы организации и правовые основы оказания психиатрической помощи.
- •2£.1. Организация психиатрической помощи в России
- •Часть IV.
- •26.2. Правовые основы оказания психиатрической помощи в России
- •26.3. Деонтология в психиатрии
- •Глава 27. Экспертиза психически больных
- •27.1. Судебно-психиатрическая экспертиза
- •27.1.1. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе
- •27.1.2. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе
- •27.2. Экспертиза трудоспособности психически больных
- •27.3. Экспертиза годности к несению военной службы
- •101990, Москва, Петроверигский пер., 6/8.
- •I в последние годы универсальность карбамазепина оспаривается некоторыми авторами, так как он может провоцировать появление миоклонических припадков.
25.3. Отказ от еды
Причиной отказа от еды у психически больных могут быть самые различные психопатологические феномены — кататони- ческий ступор, синдром нервной анорексии, запрещающие императивные галлюцинации, тяжелая депрессия с бредом самообвинения и суицидальными тенденциями. При этом боль- tfbie могут либо открыто выражать нежелание есть (сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу) или скрывать истинные намерения, т.е. принимать пищу, а позже вызывать рвоту. О длительном голодании свидетельствуют запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи, гипотония, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение. В стационаре для своевременного выявления отказа от еды рекомендуется проводить еженедельное взвешивание больных.
Больным в состоянии голодания рекомендуется постельный режим, ежедневные очистительные клизмы. Для повышения аппетита назначают инсулин (подкожно 10—20 ЕД, через 1 — 2 ч введение 40 % глюкозы и теплое сладкое питье), нейролептики (10 мг френолона в сутки или 50 мг пипольфена в сутки в инъекциях), гипертонический (10 %) раствор хлорида натрия (20 мл внутривенно или в солевых клизмах) с последующим предложением сладкого питья.
При продолжающемся отказе пытаются корригировать недостаток питательных веществ и витаминов путем внутривенного введения 5 % глюкозы и внутримышечного введения витаминов С, В,, В6. Назначают анаболические гормоны (внутримышечное введение 1 мл 5 % раствора ретаболила 1 раз в 8—10 дней).
При кататоническом синдроме и истерической симптоматике эффективна процедура растормаживания. Прежде для растормаживания применяли кофеин и барбамил (амитал натрия). В последние годы с той же целью используют диазепам (седуксен, реланиум). В зависимости от массы тела в шприц набирают 4—10 мл 0,5 % раствора в смеси с 40 % глюкозой и вводят внутривенно медленно, постоянно стараясь вступить с больным в речевой контакт и предлагая ему пищу.
При неэффективности всех перечисленных мер проводят кормление через назогастральный зонд теплой смесью из молока, яиц, сахара с добавлением витаминов, иногда психотропных средств. При этом следует соблюдать осторожность во избежание попадания зонда и питательной смеси в дыхательные пути.
25.4. Тяжело протекающий делирий
Алкогольный делирий в большинстве случаев протекает относительно благоприятно, завершаясь полным выздоровлением (см. раздел 18.1.3). Однако примерно в 15—20 % случаев наблюдаются более тяжелые формы, связанные с реальной угрозой смертельного исхода. Опасные делириозные приступы могут быть обусловлены не только алкоголизмом, но и тяжелыми соматическими заболеваниями. Признаками тяжело протекающего делирия являются выраженное истощение, проявляющееся артериальной гипотонией и мелкими хаотичными движениями больного в пределах постели, бессмысленное бормотание, невозможность установить контакт с больным (мус- ситирующий делирий) или, напротив, резчайшее хаотичное возбуждение на фоне недоступности больного, артериальная гипертензия, атаксия и гиперкинезы, подъем температуры тела (гиперкинетический делирий). Иногда возникает профессиональный делирий, проявляющийся привычными профессиональными движениями и глубоким помрачением сознания. Относительно редким, но опасным алкогольным психозом, проявляющимся глубоким помрачением сознания, является острая алкогольная энцефалопатия Гайе—Вернике.
При гиперкинетическом делирии терапию начинают с купирования психомоторного возбуждения. Для этого используют 20—40 мг диазепама (седуксена, реланиума) и 10—15 мг галоперидола внутримышечно. Если возбуждение остается, дополнительно вводят 30—40 мл 20 % раствора оксибутирата натрия (внутривенно медленно, лучше капельно с раствором глюкозы). Другие средства, которые можно использовать дополнительно, — это пипольфен (100 мг внутримышечно), димедрол (100 мг внутримышечно), гексенал (10 мл 10 % раствора внутримышечно). В некоторых случаях приходится использовать ингаляционный или внутривенный наркоз (закись азота, пентотал). В дальнейшем проводится массивная дезин- токсикационная терапия.
При энцефалопатии Гайе—Вернике, профессиональном и мусситирующем делирии психомоторное возбуждение обычно выражено значительно меньше и не представляет опасности для окружающих. Седативные средства в этом случае используются с осторожностью. Обычно достаточно бывает назначения 20—40 мг диазепама внутримышечно. Допускается перо- ральная дача барбитуратов (фенобарбитала) и спирта (до 100 мл водки). Основное внимание уделяется коррекции тяжелых метаболических нарушений и эффективной дезинтоксикации. Для этого используют 400 мл полиглюкина, гемодеза или реополиглюкина (при низком АД) внутривенно капельно, полиионные растворы, содержащие натрий, калий, магний, карбонаты. Также вводят 5 % раствор глюкозы с добавлением 6—10 ЕД инсулина, витамины С, В , В6 в повышенных дозах (доза витамина В, может достигать 15 мл 5 % раствора в сутки). Пирацетам (ноотропил) вводится внутривенно струйно или капельно вместе с глюкозой (до 30 мл 20 % раствора в сутки). Неспецифическим дезинтоксикационным действием обладает также метиленовый синий (10—15 мл I % раствора внутривенно, капельно, с глюкозой). Под контролем диуреза и состояния водно-солевого баланса назначают мочегонные — 20—40 мг лазикса внутривенно, струйно, 60—100 г маннито- ла в сутки с физиологическим раствором или глюкозой. (Следует учитывать, что иногда при тяжелом делирии наблюдается дбезвоживание. В этом случае мочегонные назначать не следует.) При снижении АД и опасности нарастающего отека мозга назначают кортикостероиды (50—125 мг гидрокортизона или преднизолон до 150 мг внутримышечно). Часто назначают сердечные средства (кордиамин, кокарбоксилаза, АТФ, панан- гин, строфантин, коргликон, мезатон, верапамил, анапри- лин, кофеин, эуфиллин). Для предотвращения гипостатичес- кой пневмонии назначают ингаляции кислорода, антигиста- минные средства, при повышении температуры тела — антибиотики.
Следует учитывать, что типичная продолжительность делирия составляет несколько дней. Все это время сохраняются помрачение сознания и продуктивная симптоматика (галлюцинации, бред, неправильное поведение). Не следует настойчиво стремиться полностью купировать продуктивную симптоматику в первые же дни лечения: избыток седативных средств лишь вызовет лекарственный сон (наркоз), который может затягивать психоз, затруднять естественные восстановительные процессы. Во избежание пролежней и гипостатической пневмонии в дневное время больной должен поворачиваться в постели, садиться, самостоятельно пить; возможно, вставать и ходить в туалет. Поскольку возбуждение усиливается в ночное время, вечерние дозы седативных средств должны быть наибольшими.