Глава 24. Особенности психических расстройств в детском возрасте

В детском возрасте могут проявляться самые различные забо­левания — неврозы, шизофрения, эпилепсия, экзогенные по­ражения мозга. Хотя основные важнейшие для диагностики признаки данных заболеваний проявляются в любом возрасте, симптоматика у детей несколько отличается от той, которая наблюдается у взрослых. Вместе с тем существует ряд рас­стройств, характерных именно для детского возраста, хотя некоторые из них могут сохраняться на протяжении всей жиз­ни человека. Данные расстройства отражают нарушения в ес­тественном ходе развития организма, они относительно стой­ки, значительных колебаний состояния ребенка (ремиссий) обычно не наблюдается, как, впрочем, и резкого нарастания симптоматики. По мере развития часть аномалий может быть компенсирована или исчезает вовсе. Большинство из описан­ных ниже расстройств чаще возникает у мальчиков.

24.1. Детский аутизм

Детский аутизм [F84.0] (синдром Каннера) встречается с час­тотой 0,02—0,05 %. У мальчиков отмечается в 3—5 раз чаще, чем у девочек. Хотя аномалии развития можно выявить еще в младенчестве, диагностируют заболевание обычно в возрасте 2 года — 5 лет, когда формируются навыки социального об­щения. Классическое описание данного расстройства [Кан- нер Л., 1943] включает чрезвычайную замкнутость, стремле­ние к одиночеству, сложности в эмоциональном общении с окружающими, неадекватное использование жестов, интона­ции и мимики при выражении эмоций, отклонения в разви­тии речи со склонностью к повторам, эхолалии, неправиль­ным употреблением местоимений («ты» вместо «я»), монотон­ное повторение шума и слов, снижение спонтанной активно­сти, стереотипии, манерность. Указанные расстройства соче­таются с прекрасной механической памятью и навязчивым желанием поддерживать все в неизменном виде, страхом пе­ред изменениями, стремлением достигнуть завершенности в любом действии, предпочтением общения с предметами обще­нию с людьми. Опасность представляет склонность данных больных к самоповреждениям (кусание, вырывание волос, удары головой). В старшем школьном возрасте часто присое­диняются эпилептические припадки. Сопутствующая задержка умственного развития наблюдается у ²/₃ пациентов. Отмечено, что нередко расстройство возникает после внутриутробной ин­фекции (краснухи). Эти факты свидетельствуют в пользу орга­нической природы заболевания. Похожий синдром, но без на­рушений интеллекта описан X. Аспергером (1944), который рассматривал его как наследственное заболевание (конкордан- тность у однояйцевых близнецов до 35 %). Дифференцировать данное расстройство приходится от олигофрений и детской шизофрении. Прогноз зависит от выраженности органическо­го дефекта. У большинства пациентов с возрастом отмечается некоторое улучшение поведения. Для лечения применяются специальные методы обучения, психотерапия, небольшие дозы галоперидола.

24.2. Детское гиперкинетическое расстройство

Гиперкинетическое расстройство поведения (гипердинамический синдром) [F90] является относительно частым нарушением развития (от 3 до 8 % всех детей). Соотношение мальчиков и девочек 5:1. Характерны чрезвычайная активность, подвиж­ность, нарушение внимания, препятствующее регулярным за­нятиям и усвоению школьного материала. Начатое дело, как правило, не завершается; при хороших умственных способно­стях дети быстро перестают интересоваться заданием, теряют и забывают вещи, ввязываются в драки, не могут усидеть у экрана телевизора, постоянно донимают окружающих вопро­сами, толкают, щиплют и дергают родителей и сверстников. Предполагается, что в основе расстройства лежит минималь­ная мозговая дисфункция, однако отчетливых признаков пси­хоорганического синдрома почти никогда не отмечается. В большей части случаев поведение нормализуется в возрасте 12—20 лет, однако для предотвращения формирования стой­ких психопатических асоциальных черт следует начать лечение как можно раньше. Терапия основана на настойчивом, струк­турированном воспитании (строгий контроль со стороны роди­телей и воспитателей, регулярные занятия спортом). Кроме психотерапии, используются и психотропные средства. Ши­роко используются ноотропные средства — пирацетам, пан- тогам, фенибут, энцефабол. У большинства пациентов отме­чается парадоксальное улучшение поведения на фоне приме­нения психостимулирующих средств (сиднокарб, ко­феин, производные фенамина, стимулирующие антидепрес­санты — имипрамин и сиднофен). При применении произ­водных фенамина изредка наблюдаются временная задержка роста и снижение массы тела, возможно формирование зави­симости.

3. Изолированные задержки в формировании навыков

Нередко у детей отмечается изолированная задержка развития какого-либо навыка: речи [F80], чтения, письма или счета [F81], двигательных функций [F82]. В отличие от олигофре­ний, которые характеризуются равномерным отставанием в развитии всех психических функций, при перечисленных выше расстройствах обычно по мере взросления наблюдаются суще­ственное улучшение состояния и сглаживание имеющегося от­ставания, хотя некоторые нарушения могут оставаться и у взрослых. Для коррекции применяются педагогические ме­тоды.

В МКБ-10 включено несколько редких синдромов, пред­положительно органической природы, возникающих в детском возрасте и сопровождающихся изолированным расстройством некоторых навыков. Синдром Ландау—Клеффнера [F80.3] про­является катастрофическим нарушением произношения и по­нимания речи в возрасте 3—7 лет после периода нормального развития. У большинства больных возникают эпилептиформ- ные припадки, практически у всех наблюдаются нарушения на ЭЭГ с моно- или билатеральной височной патологической эпиактивностью. Выздоровление наблюдается в '/₃ случаев. Синдром Ретта [F84.2] встречается только у девочек. Он про­является потерей мануальных навыков и речи, сочетающейся с задержкой роста головы, энурезом, энкопрезом и присту­пами одышки, иногда эпилептическими припадками. Возни­кает заболевание в возрасте 7—24 мес на фоне относительно благоприятного развития. В более позднем возрасте присое­диняются атаксия, сколиоз и кифосколиоз. Заболевание при­водит к тяжелой инвалидизации.

3. Расстройства некоторых физиологических функций у детей

Энурез [F98.0], энкопрез [F98.1], поедание несъедобного (пика) [F98.3], заикание [F98.5] могут возникать как самосто­ятельные расстройства или (чаще) являются симптомами дет­ских неврозов и органических поражений мозга. Нередко у одного и того же ребенка в различные возрастные периоды можно наблюдать несколько из указанных расстройств или их сочетание с тиками.

Заикание у детей встречается довольно часто. Указывают, что преходящее заикание возникает у 4 %, а стойкое — у 1 % детей, чаще у мальчиков (в различных работах соотношение полов оценивается от 2:1 до 10:1). Обычно заикание возника­ет в возрасте 4 года — 5 лет на фоне нормального психическо­го развития. У 17 % пациентов отмечается наследственная отя- гощенность заиканием. Выделяют невротические варианты за­икания с психогенным началом (после испуга, на фоне тяже­лых внутрисемейных конфликтов) и органически обусловлен­ные (дизонтогенетические) варианты. Прогноз при невроти­ческом заикании значительно более благоприятен, по минова­нии пубертатного возраста исчезновение симптоматики или сглаживание отмечается у 90 % пациентов. Невротическое за­икание тесно связано с психотравмирующими событиями и личностными особенностями пациентов (преобладают тревож­но-мнительные черты). Характерны усиление симптоматики в ситуации большой ответственности, тяжелое переживание сво­ей болезни. Довольно часто такому типу заикания сопутству­ют и другие симптомы невроза (логоневроз): нарушения сна, плаксивость, раздражительность, утомляемость, боязнь пуб­личных выступлений (логофобия). Длительное существование симптоматики может приводить к патологическому развитию личности с нарастанием астенических и псевдошизоидных черт. Органически обусловленный (дизонтогенетический) ва­риант заикания постепенно развивается вне зависимости от психотравмирующих ситуаций, меньше выражены психологи­ческие переживания по поводу имеющегося дефекта речи. Часто наблюдаются другие признаки органической патологии (рассеянная неврологическая симптоматика, изменения на ЭЭГ). Само заикание имеет более стереотипный, монотонный характер, напоминающий тикообразные гиперкинезы. Усиле­ние симптоматики связано больше с дополнительными экзо­генными вредностями (травмами, инфекциями, интоксикаци­ями), чем с психоэмоциональным стрессом. Лечение заика­ния должно проводиться в сотрудничестве с логопедом. При невротическом варианте логопедическим занятиям должна предшествовать релаксирующая психотерапия («режим молча­ния», семейная психотерапия, гипноз, аутотренинг и другие варианты суггестии, групповая психотерапия). В лечении орга­нических вариантов большое значение придается назначению ноотропов и средств, расслабляющих мускулатуру (мидокалм).

Энурез на различных этапах развития отмечается у 12 % мальчиков и 7 % девочек. Диагноз энуреза ставится детям старше 4 лет, у взрослых данное расстройство отмечается ред­ко (до 18 лет энурез сохраняется только у 1 % юношей, у девушек не наблюдается). Некоторые исследователи отмечают участие наследственных факторов в возникновении данной патологии. Предлагается выделять первичный (дизонтогенети­ческий) энурез, который проявляется тем, что нормальный ритм мочеиспускания не устанавливается с младенчества, и вторичный (невротический) энурез, который возникает у де­тей на фоне психотравм после нескольких лет нормальной ре­гуляции мочеиспускания. Последний вариант энуреза протека­ет более благоприятно и к концу пубертата в большинстве случаев исчезает. Невротический (вторичный) энурез, как правило, сопровождается другими симптомами невроза — стра­хами, боязливостью. Данные больные часто остро эмоциональ­но реагируют на имеющееся расстройство, дополнительные психические травмы провоцируют усиление симптоматики. Первичный (дизонтогенетический) энурез часто сочетается с мягкой неврологической симптоматикой и признаками дизон- тогенеза (spina bifida, прогнатия, эпикантус и пр.), нередко наблюдается парциальный психический инфантилизм. Отмеча­ются более спокойное отношение к своему дефекту, строгая периодичность, не связанная с сиюминутной психологичес­кой ситуацией. От неорганического энуреза следует отличать мочеиспускание во время ночных приступов эпилепсии. Для дифференциальной диагностики исследуют ЭЭГ. Некоторые авторы рассматривают первичный энурез как признак, пред­располагающий к возникновению эпилепсии [Шпрехер Б.Л., 1975]. Для лечения невротического (вторичного) энуреза при­меняются успокаивающая психотерапия, гипноз и аутотре­нинг. Больным с энурезом рекомендуется сокращать потреб­ление жидкости перед сном, а также употреблять продукты, способствующие задержке воды в организме (соленые и слад­кие блюда).

Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитрипти- лин) при энурезе у детей оказывают хороший эффект в боль­шинстве случаев. Часто энурез проходит без специального ле­чения.