2.4. Исследование структуры мозга

Традиционная рентгенография костей черепа не позволяет не­посредственно оценить состояние мозга. Лишь такие косвен­ные признаки, как усиление сосудистого рисунка и наличие пальцевых вдавлений, могут указывать на длительно существу­ющее повышение внутричерепного давления. Возможна диаг­ностика опухолей гипофиза на основании изменения формы турецкого седла. В связи с появлением новейших компьютер­но-томографических методов анализа структуры мозга в насто­ящее время в психиатрии почти не используются такие инва- зивные рентгенологические методики, как ангиография и пневмоэнцефалография. Они применяются лишь при подготов­ке к нейрохирургическому вмешательству для точной топичес­кой диагностики и уточнения способов оперативного подхода к опухоли.

Рентгеновская компьютерная томография (чаще она и назы­вается компьютерной томографией — КТ) в последние годы все чаще используется для диагностики. В зависимости от конструктивных особенностей аппарата разрешающая способ­ность может быть невысокой (до 5—7 мм), но в современных моделях томографов удалось значительно увеличить ее. Это позволяет диагностировать крупные опухоли, кисты, очаги деструкции, определять размеры желудочков, выявлять гидро­цефалию и выраженное истончение коркового вещества моз­га. Небольшие опухоли могут не обнаруживаться, если их рентгенологическая плотность существенно не отличается от плотности ткани мозга. В этом случае точность диагностики можно повысить, применяя рентгеноконтрастные вещества.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает возможность без специального контрастирования анализировать структуру мозга в различных режимах с высокой разрешающей способ­ностью.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет иссле­довать не только структуру, но и особенности функциониро­вания различных отделов мозга, причем с большой разрешаю­щей способностью. Метод основан на исследовании распре­деления естественных метаболитов мозга (глюкоза, нейромеди- аторы, лекарственные средства и другие вещества), меченных специальными короткоживущими радиоизотопами, и предпо­лагает наличие специальной лаборатории по получению таких изотопов, поэтому в настоящее время его применяют только в научных целях.

Кости черепа не позволяют исследовать тонкую структуру мозга с помощью ультразвука, однако в клинике применяется ультразвуковой метод, определяющий положение срединных структур мозга (М-эхо). В норме смещение срединных струк­тур от центра не превышает 2 мм. Объемные процессы (опу­холи, кисты, абсцессы) вызывают смещение М-эха в сторо­ну, противоположную очагу поражения. При атрофии смеще­ние происходит в сторону пораженного полушария.

2.5. Психологические методы

Существует огромное количество экспериментально-психологи­ческих методик, используемых в самых различных областях психологии. Отбор методик для применения в клинической психиатрии определяется соотношением их диагностической эффективности и трудоемкости. Наиболее часто психологичес­кий анализ проводят для оценки степени и характера рас­стройств памяти и интеллекта, выявления патологических осо­бенностей мышления больного, характеристики личности.

Психометрические методы исследования памяти, внимания и интеллекта имеют наибольшее значение для диагностики органических поражений головного мозга, оценки степени от­ставания в психическом развитии. Чаще всего используемой характеристикой степени развития интеллекта является коэф­фициент IQ (интеллектуальный индекс), отражающий следую­щее соотношение:

психофизиологический возраст

IQ = z х 100%.

^ хронологическии возраст

При этом психофизиологический возраст у детей может быть определен в соответствии со стандартными шкалами развития (например, шкалы Гезелла и Стенфорда—Бине) с указанием необходимого объема знаний для каждого возраста, пользуясь которыми испытуемый должен ответить на 90—100% предлага­емых вопросов при нормальном интеллекте. Однако подобный расчет IQ допустим только до 15 лет, так как в дальнейшем динамика изменения интеллекта существенно меняется. Поэто­му для точного измерения IQ часто применяются специальные батареи тестов, наиболее употребимой из которых является методика Векслера. Существуют отдельные варианты для де­тей (WISC) и взрослых старше 16 лет (WA1S). В методике для взрослых выделено 11 субтестов (6 из которых словесные и 5 — невербальные), анализирующих такие параметры, как общая осведомленность, понимание ситуации, арифметические спо­собности, память, способность сравнивать объекты, измеряю­щих словарный запас, способность к абстрагированию, про­странственному воображению и т.д. Показатели IQ выше 100% свидетельствуют о высоком интеллекте, опережающем разви­тии. Цифры от 70 до 90% рассматриваются как пограничные, говорят об относительно низком интеллекте, но не восприни­маются как патологические. На патологию указывает IQ ниже 70%.

Другой часто применяемой методикой являются прогрессив­ные матрицы Равена, использующие невербальные наборы сим­волов и фигур, в расположении которых обследуемый должен выявить закономерности. Тест мало связан с образованием человека, однако нередко его выполнение нарушается при расстройстве внимания. Предварительная тренировка также искажает результаты.

В клинической практике врач часто использует упрощенные тестовые задания, приблизительно оценивающие степень рас­стройства памяти и интеллекта. В частности, применяется проба на запоминание 10 двусложных слов (в норме запоми­наются испытуемым после 3—4 устных повторений) или бес­смысленных звукосочетаний (запоминаются после 5—7 повто­рений). Счет по Крепелину предполагает вычитание из 100 или 200 одного и того же числа (7 или 17). Нарушения наблюда­ются как при расстройствах оперативной памяти, так и при ослаблении интеллекта. Ухудшение результатов по мере выпол­нения задания свидетельствует об истощаемости. Задания на классификацию заключаются в разделении большого количе­ства объектов на наименьшее число групп. При нарушении способности к абстрагированию получается большое количество мелких групп. На повреждение интеллекта указывает и конк­ретное толкование смысла пословиц и поговорок.

Большое значение имеют методы оценки стройности и це­ленаправленности мышления при таких заболеваниях, как ши­зофрения, эпилепсия и др. Некоторые нарушения могут быть выявлены уже при использовании описанных выше проб на память и интеллект. В частности, больные шизофренией не­редко при проведении классификации используют несуще­ственные, второстепенные признаки. Особенно хорошо это проявляется при применении методики «четвертый лишний» (испытуемому предлагают составить группу из 3 предметов и объяснить, почему 4-й предмет не входит в нее). При трак­товке переносного смысла пословиц и поговорок больные шизофренией нередко используют нестандартные высокоабст­рактные символические объяснения. У больных эпилепсией обычно, напротив, наблюдаются простые, приближенные к быту объяснения с повышенным вниманием к деталям. По­рой пациенты просто не могут исключить какой-либо предмет («Что лишнее? Да ничего здесь лишнего нет: ведь и стул, и стол, и кровать, и чашка — все нужно! Как же без них?! Ни­как нельзя!»).

Метод пиктограммы (Л.С.Выгодский) заключается в попыт­ке запоминания 10—15 слов и абстрактных понятий посред­ством их изображения на рисунке без использования букв. Подбираются сюжеты в порядке возрастания степени абстрак­ции, например веселый праздник, тяжелая работа, болезнь, счастье, любовь, развитие, обман, подвиг, вражда, справед­ливость, дружба и пр. Анализируется объясняемая больным связь между рисунком и изображаемым понятием. Выявляют­ся уровень абстрагирования, стройность ассоциаций, опора на второстепенные признаки, эмоциональное отношение обследу­емого к изображаемым понятиям.

Методики исследования личности разделяются на личност­ные опросники и проективные методы.

Личностные опросники предполагают выбор из нескольких вариантов ответов на ряд вопросов. Обследуемый при этом может целенаправленно исказить результаты, симулируя пато­логию или скрывая имеющиеся отрицательные качества лич­ности. Поэтому важное требование к создаваемым тестам — наличие специальных оценочных шкал, выявляющих целенап­равленную установку. Влияние установки испытуемого тем больше, чем очевиднее цель исследования, поэтому моноте- матичные опросники считаются менее надежными (например, шкала реактивной и личностной тревожности Спилберга). Наиболее часто медицинскими психологами используются оп­росники Айзенка, MMPI и 16-факторный тест Кеттела.

Тест Айзенка основан на характеристике личности по пара­метрам «экстраверсии—интроверсии» и выраженности фактора «нейротизма», состоит из 57 вопросов (по 24 на каждый фак­тор и 9 вопросов шкалы «лжи»). Каждый вопрос допускает только 2 варианта ответа: ДА и НЕТ. Предполагается, что у интровертов наблюдаются дистимические симптомы, у экстра­вертов — истерические и психопатические, степень проявле­ния нейротизма указывает на выраженность страдания (невро­за). У больных шизофренией уровень нейротизма низкий, у депрессивных больных — высокий. С возрастом выраженность нейротизма и экстраверсии снижается. Тест не считается иде­альным из-за значительного влияния на результат интеллекту­ального уровня обследуемого, предлагаемая шкала лжи несо­вершенна и не исключает такого влияния

.Тест MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) в оригинальном варианте содержит 550 утверждений и предпола­гает ответы в виде оценок «верно» или «неверно». Результат представляет собой оценку по 8 клиническим параметрам (ипо­хондрия, депрессия, истерия, психопатия, паранойя, психас­тения, шизофрения, мания), 2 психологическим характеристи­кам (мужественность—женственность и социальная интроверсия) и 3 оценочным шкалам (ложь, достоверность, коррекция). В России применяется как полный перевод теста (Л.Н.Собчик), который не был стандартизован на российской популяции, так и модифицированный, специально адаптированный вариант — ММИЛ (ф.Б.Березин, М.П.Мирошников «Методика многосто­роннего исследования личности»), прошедший стандартиза­цию. Результат тестирования отражает как стойкие тенденции в личности больного, так и особенности текущего состояния. Отделить одно от другого зачастую невозможно. Современная интерпретация данных теста далека от чисто клинических ти­пов (шизофрения, психопатия, депрессия), однако часто по­могает в проведении клинической диагностики. Наличие тща­тельно разработанных оценочных шкал значительно снижает вероятность влияния установки, этому же способствует сама форма утверждений, которые часто не имеют очевидной свя­зи с выявляемыми при их помощи расстройствами.

16-факторный тест Квттела был разработан путем фор­мального математического анализа результатов множества дру­гих личностных методик, поэтому шкалы теста названы слова­ми, малопонятными не только для обывателя, но и для боль­шинства врачей и психологов. Эти шкалы не связаны непо­средственно с выделяемыми в клинической практике типами личности, что затрудняет их использование в практической психиатрии. Тест не имеет оценочных шкал, входящая в него шкала интеллекта дает лишь самую упрощенную оценку. У обследуемого есть больший выбор: «да», «нет», «сомнева­юсь». Это способствует получению большего количества ин­формации для научных и социальных исследований. Сложный, малопонятный (даже для специалистов) характер теста прибли­жает его к проективным методикам.

Проективные методики позволяют исследовать личность наи­более свободно, не сковывая фантазии и активности пациента какими-либо заранее заготовленными ответами. Рисунки и вопросы в таких тестах отличаются незавершенностью и нео­пределенностью, что позволяет исследовать глубинные, часто неосознаваемые психические процессы. Поскольку данные методики не предполагают готовых вариантов ответов, возмож­ны больший диапазон реакций, больший «субъективизм». В этом смысле беседа с врачом, который задает вопросы в неопределенной форме, не содержащей предполагаемых отве­тов, наделена максимальной степенью проективности и может дать богатейший материал для анализа личности больного. Ос­новными проблемами применения проективных методик явля­ются трудности однозначной трактовки результатов различны­ми исследователями и сложность их стандартизации. Наиболее полно разработаны метод Роршаха, Тематический апперцеп­тивный тест (ТАТ), метод исследования фрустрационной то­лерантности Розенцвейга и тест цветового выбора Люшера.

При методе Роршаха больному предлагается перечислить ассоциации, возникающие у него при рассматривании 10 таб­лиц с симметричными полихромными и одноцветными изоб­ражениями (пятнами). Разработан подробный формализован­ный перечень часто встречающихся ответов. Большое количе­ство ярких ассоциаций, восприятие движения свидетельствуют о высоком интеллекте и активности, внимание к деталям — о дезорганизации мышления (например, при психических забо­леваниях), отношение к цвету — об эмоциональных пережи­ваниях, наличие повторов — признак пассивности, персеве- ративности мышления.

Тематический апперцептивный тест (ТАТ) опирается на рас­сказы, составленные обследуемым при рассматривании карт, на которых изображены люди и предметы в неопределенных соотношениях и состояниях. Всего имеется 30 карт с рисун­ками и одна без изображений, предназначенная для собствен­ных фантазий обследуемого. Допускается предъявление направ­ленных вопросов. Считается, что тест выявляет основные стремления, потребности, существующие конфликты и спосо­бы их разрешения.

В тесте Розенцвейга используется 24 рисунка, изображе­ния на которых более определенны и предполагают явное ущемление интересов испытуемого (фрустрацию) — таким образом возможна оценка поведения человека в состоянии стресса.

Тест Люшера не использует каких-либо изображений, а интерпретирует только предпочтение человека к определенно­му цвету. В упрощенном варианте методики используется набор из 8 цветов (серый, синий, зеленый, красный, жел­тый, фиолетовый, коричневый, черный). Применение про­ективных методик в клинической практике ограничено в связи либо с их трудоемкостью (тест Роршаха, ТАТ), либо с недо­статочной степенью валидности (тест Люшера).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Блейхер В.М., Крук И.В. Патопсихологическая диагностика. — Киев: Здоров'я, 1986.

Гуревич М.О. Психиатрия. — М.: Медгиз, 1949. — 502 с.

Добжанский Т. Вопросы внутренней патологии у психически боль­ных. — М.: Медицина, 1973. — 296 с.

Жирмунская Е.А. Электрическая «судорожная» активность мозга // Журн. невропатол. и психиатр. — 1997. — Т.97, №7. — С.4—7.

Зейгарник Б.В. Патопсихология. — 2-е изд. — М.: Изд-во МГУ, 1986. - 240 с.

Кабанов М.М. Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л.: Медицина, 1983. — 312 с

.Камянов И.М. Невропатология в психиатрической клинике. — Рига: Зинатне, 1984. - 190 с.

Коркина М.В., Цивильно М.А., Мартов В.В., Карева М.А. Практи­кум по психиатрии: Учеб. пособие. — М.: Изд-во УДН, 1985. — 181 с.

Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / В.В.Мень­шиков, Л.Н.Делекторская, Р.П.Золотницкая и др. / Под ред. В.В.Меньшикова. — М.: Медицина, 1987. — 368 с.

Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. — РСФСР, Государственное изд-во, Берлин, 1923.

Ясперс К. Общая психопатология: Пер. с нем. — М.: Практика, 1997. - 1056 с.

Bleuler Е. Руководство по психиатрии: Пер. с нем. — Репринтное издание, 1993.Часть II ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Общая психопатология включает в себя широкий круг общих вопросов психиатрии, касающихся типичных проявлений пси­хических расстройств. Было бы неверно рассматривать этот раздел только как пропедевтику психиатрии, поскольку врач, глубоко изучивший общую психопатологию, имеет достаточно знаний для установления синдромального диагноза, который может быть использован для формирования дальнейшей такти­ки лечения. Если учитывать, что новейшие классификации психических расстройств в первую очередь основаны на синд- ромальном принципе, значение общей психопатологии в кур­се психиатрии трудно переоценить.

В общей психопатологии симптомы психических болезней принято разделять на группы, связанные с нарушением в той или иной сфере психики — восприятия, мышления, воли, эмоций и др. Такое деление сугубо условно, поскольку пси­хические процессы в разных сферах тесно между собой связа­ны. Так, галлюцинации предполагают и нарушение получения достоверной информации об окружающим мире, и преувели­ченную способность к вымыслу, фантазии, и актуализацию хранящихся в памяти образов, и эмоциональное отношение к ним. Не удивительно, что в различных руководствах один и тот же симптом иногда оказывается отнесенным к разным пси­хическим сферам, да и их количество может различаться. Но разделение расстройств по сферам психики довольно удобно для последовательного изложения и усвоения материала, и мы не будем отступать от этого принципа. Нередко сведения о ве­дущих психопатологических синдромах выделяются в самосто­ятельную главу, что вполне оправдано, поскольку любой син­дром включает расстройство нескольких областей психики. Однако вполне допустимо в учебных целях рассматривать син­дромы и симптомы в одной и той же главе, так как это по­могает полнее проследить значение каждого отдельного симп­тома в формировании синдрома. Вместе с тем мы рассчиты­ваем, что читатель простит нам условность и возможное несо­вершенство принятых классификаций.